马长生会长:2016 AHA推荐CVD和脑卒中管理实施远程医疗政策声明解读

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进入21 世纪以来,智能移动设备的普及和发展方兴未艾。在互联网的聚力推动之下,信息得以在世界范围内传播共享。与此同时,慢性病尤其是心脑血管疾病的负担日益增长,以患者为中心的医疗理念日渐深入人心。在上述背景下,远程医疗这一新兴模式应运而生。

近日,美国心脏学会(AHA)发布了心血管疾病和脑卒中管理中实施远程医疗的政策声明,该声明高度概括了远程医疗在心脑血管病领域担任的时代责任,深入分析该医疗模式所面临的现状与挑战,并以循证医学证据为支撑,指出该医疗模式的发展方向。

一、当今时代背景下的远程医疗

全球心脑血管疾病的患病率居高不下,是影响人群健康及生活质量的头号公敌之一。据世界卫生组织(WHO)统计,世界范围内每年因心脑血管疾病死亡的人数约为1770万人,居死因的首位,每3个死亡的人中就有1人死于心脑血管疾病。预计到2020 年,这一数字将增至2500 万,其中近80% 的事件发生在中、低收入国家。《中国心血管病报告2016》显示,我国心脑血管疾病现患人群约为2.9 亿人,位居前三位的疾病分别为高血压(2.7 亿人)、脑卒中(1300万人)和冠心病(1100万人),《报告》强调其相关住院费用及医疗支出比例也逐年攀升。因此,心脑血管疾病负担日渐加重,防治心脑血管疾病工作刻不容缓。

弥合目前医疗体系的差距,推动医疗服务持续健康的发展,提高医疗服务能力和水平是当前医务工作者的首要任务,远程医疗在其中担任了无可替代的角色。远程医疗——即通过使用移动通讯技术,实现相关医疗服务、医疗教育、公共卫生信息及行政决策等方面的远程信息共享。远程医疗技术的发展和推广旨在通过移动技术产生的海量数据,改善患者的自我管理意识,增进不同层级间医务工作者的交流沟通,进一步提高医疗决策能力,从而对患者的行为产生积极而持久的影响[1]。

二、远程医疗服务的特征与成果

(一)STEEEP 原则指导下的远程医疗

远程医疗是当今信息时代的产物,涉及到医疗、通讯等多方面技术。该交叉学科不应脱离于传统医疗行业,而应与现存医疗模式相整合,深化医生与患者之间的互动与交流,实现透明化的医疗模式。因此,如何规范、统筹行业标准,提供优质医疗服务对我们来说至关重要。美国医学研究所提出的STEEEP 标准高度概括了远程医疗的本质与内涵,该标准指出远程医疗应具备以下6种特征:

1. 安全性(safe)远程医疗应间断或持续地监测患者的特定指标,致力于改善患者生活质量及临床结局,达到趋利避害的目的。

2. 即时性(timely)远程医疗应向患者提供更加便捷且及时的就医渠道,并且在患者与医疗服务者间构建沟通与交流的平台,以实现早期发现、早期诊断、早期治疗的目标。

3. 有效性(effective)远程医疗不应止于收集海量数据以及提供浅尝辄止的医疗服务,应立足于循证医学的证据,对未经证实有效安全的技术和手段持谨慎态度。

4. 高效性(efficient)远程医疗通过提供虚拟就诊平台或可逐步替代传统的实体就诊方式,具有重大经济学效益,有望疏解医疗财政支出重担,改写传统医疗格局。

5. 平等性(equitable)远程医疗应深入群众、服务百姓,不应因患者性别、种族、地域及社会经济学地位不同而有所差异。

6. 以患者为中心(patient-centered)远程医疗应赋予患者更多的选择权与自主权,提供患者与医生共同评价服务质量的机会,充分尊重患者的需求。

(二)远程医疗在心脑血管疾病中的应用现状

心脑血管疾病具有现患人群庞大、地区覆盖范围广及高龄老年患者人数众多等特点,因此这类疾病的综合管理是目前该领域的重点与难点。相关指南指出,疾病的综合管理包括了治疗方式的评估、共患疾病的治疗、生活方式的干预、疾病与保健的宣教以及相关指标的监测等。传统的医疗管理模式以门诊就诊作为基础,随访及后续治疗方案的调整受限于患者就诊的频率,这一现象可能增加了再发心脑血管事件及再住院的风险。远程医疗可充分利用移动网络,在随访间期持续向医患双方提供相关信息。也就是说,远程医疗可将上述多种疾病综合管理方式有机结合,有望成为医疗管理的革新者。

电话随访是最基本的远程医疗管理手段,它通过有针对性的提问与交流对患者的症状及体征进行监测,在一定程度上弥补了随访间期的空白。荟萃分析显示,定期电话随访可降低约25% 的再住院率。远程遥测可对患者诸如血压、体重、心电信号、血氧饱和度等多种指标进行监控,在第一时间传递疾病进展或恶化的信号,使患者有更多的机会得到及时干预与救治。然而,目前为止尚未有大型随机对照试验证实上述措施能够改善患者的全因死亡率等临床终点。

临床决策支持系统(CDSS)是面向医生和医院的移动医疗服务,可对患者的临床信息进行智能化逻辑推理,并提供个体化的诊疗方案。CDSS还能向患者提供诊疗方案相关的风险与获益,鼓励患者参与到临床决策中,增加患者的参与度。目前,医疗信息系统(HIS)已入驻各级医院,它通过对医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存储、处理、提取、传输、汇总等,为医院的运行管理提供全面的信息与服务,简化诊疗流程,实现信息共享。

CardioMEM心脏传感器是首个用于心力衰竭患者的植入式血流动力学监测系统,可测量患者的平均肺动脉压和心率。该系统经右心导管术永久性地植入患者体内,通过传感器获得的血流动力学参数可由无线网络传输至医院数据库,供临床医生参考。AliveCor心脏监护仪已于2013年获得美国食品药品监督管理局及欧洲医疗设备标准审批认证,用户只需要将双手分别置于手机背面两侧的电极监测器上,监测器随即可将感知的心电信号转换为超声波,发送至手机麦克风,再经APP的处理,用户即可获得长约30秒的实时单导联(Ⅰ导联)心电图。此外,该设备还整合了获FDA批准的心房颤动算法,以实现对用户心电图的诊断分析。

在急性缺血性脑卒中管理中,时间就是大脑。在传统治疗方案下,仅有3%~8% 的脑卒中患者接受了溶栓治疗,而向患者提供快速、有效的治疗是改善此类患者临床结局的潜在策略。移动脑卒中单元(MSU)在传统急救车基础上,配备了计算机断层扫描仪(CT)、移动血液检测室以及可与脑卒中中心进行数据传递和视频通话的移动设备,随车救护人员更增配了神经科医师及放射科医师。如患者符合适应证,即可在救护车内立刻进行溶栓治疗。研究证实,使用MSU可大大缩减发病至静脉溶栓的给药时间,将溶栓率提高至33%,增加了良好预后的可能性。远程脑卒中系统(telestroke)是迄今为止最大规模的远程医疗项目之一,它通过卫星传输及视频通话等方式,将远程专家与基层医生连线,共同优化院内溶栓治疗。其最大特点是将医疗资源进行重新整合,形成以三级医院向基层医院或社区医院辐射的医疗网。截至目前,远程脑卒中系统积累了大量循证医学证据。据此,AHA 将该系统作为Ⅰ类推荐写入脑卒中管理指南。

三、远程医疗的挑战与未来

(一)远程医疗相关法律法规的建立与完善

2010年达沃斯世界经济论坛上有专家指出,远程医疗发展过程中,相关技术问题已经得到初步解决,而与之对应的监督、行政规章、技术规范的建立和完善已经成为制约其发展的关键因素。因此,是否具备健全、配套的法律法规是健康开展远程医疗服务的根基。目前,美国逾20个州通过了远程医疗法案,48个州制定了与远程医疗相关的医疗补助计划条例,2013年《远程医疗现代化法案》的出台进一步为建立全国范围内的远程医疗政策的实行提供了重要依据。近期,欧盟及各成员国也相继制定了相应的政策,使欧洲范围内远程医疗的实施有法可依。相关研究者指出,在政策制定与实施过程中,应格外注重以下几方面:①明确远程医疗链中各方角色的权益与责任;②制定科学、合理的远程医疗服务标准;③完善相关的责任保险制度,健全收费标准和报销比例。我国的相关工作者也应借鉴各国远程医疗发展的宝贵经验,制定出符合我国国情的远程医疗法律法规。我们相信在不久的将来,属于我国远程医疗法律法规的出台,将为其进一步发展保驾护航。

(二)远程医疗中患者的隐私及其保护措施

由于远程医疗服务往往需要医患双方在公共网络中进行信息交换,在此“开放”的过程中,如何更好地保护患者隐私成为近期关注的焦点。医疗服务具有其特殊性,即医疗行为的开展必须以获取患者信息作为基础。医疗隐私的核心是患者的疾病或健康状况,这涉及到身体隐私、医疗信息隐私以及诸如医保类型等隐含隐私等。在实施远程医疗过程中,健康信息的机密性不仅受到不正当读取的威胁,而且还面临在信息传输过程中被截取、篡改的危险。信息安全是有效保护隐私权的技术前提和保障,这涉及到相关技术人员对访问及权限的控制、患者数据的加密、对原始数据的加密和匿名化及冗余存储和第三方数据的备份等措施。在上述措施的基础上,加强立法保护,提高患者的法律意识,维护患者的合法利益,对破坏患者隐私、非法共享患者隐私的不法分子依法严惩,对每一位从业者来说责无旁贷。

(三)提高远程医疗服务吸引力,扩大行业影响力

近期有专家表示,患者对智能电子产品的参与度与接受度越高,越有可能从中获益。来自英国的WSD 研究计划入选3000 名老年慢性肺部疾病、心力衰竭及糖尿病患者,以期进一步获得关于远程医疗的循证医学证据。但相关研究者在入组病人及随访时发现,9000 名合格受试者中,40% 因各种原因拒绝参加或要求退出试验。进一步分析得知,老年患者多担忧不能熟练地操作智能产品或以手机为基础的自我监测形式将取代传统的面对面就医模式。另有研究报道,虽远程医疗用户多表示他们可从智能设备中长期获益,但在真实世界中仅有不到一半的使用者在3个月后仍坚持使用此类设备,在第6个月时设备使用率仅为30%。因此,远程医疗如何长期、有效地吸引患者亦是一项迫切需要解答的问题。对相关从业者来说,一方面,在缩短开发周期的同时,也要加大服务宣传力度,提高患者对远程医疗的知晓度与熟悉度;另一方面,也要增加远程医疗服务或产品的易用性,设计更加友好的操作界面,引导患者持续使用,使患者与产品之间产生良性反馈,构建全方位、立体化的远程医疗体系。

(四)关注远程医疗成本-效益关系,助力行业可持续发展

尽管远程医疗已在世界范围内得到认可,但远程医疗体系建设初期常需投入大量资金和资源。因此,建立并完善相应的卫生经济学模型,实现对该医疗产业成本效益评估迫在眉睫。美国卫生和人类服务部(HHS)指出,远程医疗服务在不断发展的同时,仍旧困难重重,目前仍缺乏可靠的远期经济学分析支撑该产业的可持续发展。尽管各种远程医疗服务已被证实安全、有效,但其前期开发成本以及上市后推广成本仍不容忽视。成本- 效益分析即是从远程医疗项目的成本与各种可能的获益角度来核实远程医疗的价值。目前,全球正步入跨区域性一体化的医疗时代,在实施和推广该医疗模式时,应充分考虑需求、政策、技术和供给在内的四种商业环境,明确各环节的专业分工,加强组织间联动,在政策优先的条件下,建立符合市场需求的远程医疗服务产业,最终创造巨大的社会效益和经济效益。

四、小结

从1924年美国Radio News杂志的伟大幻想,到今天手边随处可及的健康管理软件,远程医疗已走过了将近一个世纪的辉煌历程。在这个机遇与挑战并存的时代,每一位医疗事业的从业人员都将成为远程医疗的助力者与执行人。我们相信,先进的移动医疗技术、海量的数字化健康数据将与我们的优质医疗服务相结合,远程、低价、高效、精准、大数据等特点将助力数字化时代的医疗健康诊疗管理走向一个新的高度。

参考文献

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首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任、主任医师、教授、博士生导师。兼任中国医师协会心内科医师分会会长、中华医学会心血管病分会副主任委员、中国生物医学工程学会常务理事、心律分会介入医学分会候任主任委员。主要从事心血管疾病的防治和临床实效研究,擅长心房颤动和复杂心律失常的导管消融。


作者

马长生,首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任;李梦梦

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