唐雯副主任:PICU内气管插管患儿的非计划拔管研究

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最近《PediatrCrit Care Med》发表了一篇关于北美15家PICU机械通气不良事件的报道,结果显示PICU气管插管率高达20.3%[1]。而气管插管的非计划拔管(unplanned extubation,UE)作为机械通气较为常见的严重并发症,不仅增加再插管风险、延长机械通气及ICU住院时间、增加经济负担,且有导致窒息、循环不稳定甚至心搏骤停的风险。

所以,充分了解UE的原因,并采取有效措施进行干预,对确保患者在气管插管状态下的安全有重要意义。

一、 非计划拔管的流行病学

不同ICU因影响因素及统计时间存在差别,UE发生率也不一致。Paulo等[2]对Medline、Embase、Cinahl、Scielo、Lilacs和Cochrane等多个数据库1950—2012年关于新生儿UE的研究进行荟萃分析,纳入15篇研究,UE发生率为0.14%~5.3%,平均值高达3.5%。2007年美国儿童医院国际协会(NACHRI)PICU工作组[3]开展了一项多中心前瞻性临床研究,共纳入11家三甲医院PICU从2009—2011年UE患儿25 500个气管插管日,共出现189次UE事件,发生率为0.74%(95% CI 0.64%~0.85%)。Hari及其同事[4]回顾性分析伦敦儿童医院2000—2013年12533名机械通气患儿,31564个气管插管日中出现UE 243次,发生率为0.77%。当然,因监测机械通气的统计时间不同,发生率也不一致。如23:00至次日05:00共有6个小时,按日历计算被定义为2天,按具体时间点计算则定义为1天。故按日历法计算,每年的脱管率往往被低估27%~35%[4]。

气管插管非计划拔管直接影响患儿安全和治疗效果,最直接的后果是造成再次插管、住院时间延长及住院费用增加,甚至有窒息、死亡风险。UE所致的再次插管率为14%~65%[5]。Robert等[3]认为62%(104/168)的UE患者需要再次气管插管,其中<1岁再次置管的概率比>1岁高(68% vs 50%)。Hari等[4]统计UE者再次气管插管率远远高于对照组(43% vs 8%),且PICU住院时间延长(4.6天vs 2.6天),死亡率则无差别。Roddy等[6]的研究发现UE者除了ICU停留时间(10天vs 4.5天)和住院时间(16.5天vs 10天)延长,医疗费用要远远高于对照组($101 310 vs $64 618),统计学均有意义。

二、 儿童非计划拔管的影响因素

1. 患儿自身因素

(1) 年龄:与成人相比,儿童更容易发生意外脱管。6岁以下患儿呼吸道相对较短,常选择不带套囊的气管插管,因患儿对套管反应敏感、耐受性差,没有自制能力,且对插管意义认知不足,难以配合气管插管护理。Robert等[3]发现PICU机械通气患儿中,与年龄>6岁相比,年龄<6岁者UE率更高(0.45% vs 0.83%),<1岁与1~6岁者脱管率则无差别(0.81% vs 0.89%)。所以,认为6岁为接受插管并配合护理的一个界限年龄。

(2) 原发病:Hari等[4]的研究显示UE与原发病有关。与对照组相比,气道器质性病变(30.8% vs 20.2%)、上气道梗阻(13.5% vs 5.2%)、中枢神经系统疾病(10.6% vs 9.6%)、脓毒症(8.0% vs 5.1%)患儿更易发生气管插管脱管。心脏疾病(8.0% vs 11%)和心胸手术(13.5% vs 35.5%)者UE发生率较低,这些差异均有统计学意义。

(3) 疾病严重程度:多因素分析提示UE与疾病严重程度有关。强心剂应用剂量越高,PIM-2死亡危险评分越高,UE发生率越低。中国台湾省的一项研究支持这个观点,此研究纳入2012年1775名机械通气患者,发现APACHE Ⅱ评分与UE发生率呈负相关(OR 0.91,P<0.01)[7]。而Lee等[8]在一项回顾性研究则提出不同观点,APACHE Ⅱ评分越高,患者发生UE风险则越高。关于病情严重程度,界定不同,则UE发生率不同。气道分泌物增多,吸痰次数>1次/小时或吸痰量>5ml/h同样增加UE发生率[9]。除了呼吸道阻塞引起呼吸不畅,口鼻分泌物增多易致气管插管固定性差,气管插管更容易滑脱。

(4) 烦躁、谵妄:多因素分析提示烦躁和谵妄等不良情绪是UE的独立危险因素。Seyed等[9]提出UE患儿中高达47.5%(28/59)有烦躁情绪。尤其外院转入患儿难以适应,对治疗配合度低,难以忍受长时间留置气管插管,随着住院时间延长,UE发生率逐渐增高[4]。

2. 医疗相关因素

(1) 镇静:有效的镇静方案可明显降低UE发生率,是保证机械通气患儿安全的重要手段。美国加州一项历时3年的研究发现,总UE发生率为0.75%,其中持续镇静并定期唤醒、间断镇静、不用镇静几种情况下UE的发生率分别为0.15%、0.50%、1.6%,持续镇静者UE发生率最低[10]。而在JAMA新发表的一项纳入31家PICU共2449名患儿关于镇静的随机对照研究中,镇静并没有使UE发生率降低(0.41% vs 0.53%),对选择镇静提出质疑,考虑应将疼痛、烦躁、意识等因素纳入影响范围[11]。

(2) 气管插管的选择、固定方式及插管方式:选择有囊套的气管插管、型号个体化,并与年龄大小合适,定期检查囊套充气情况,及时固定管路,都可以减少UE的发生。对于插管方式的选择,Hari等[4]认为经鼻气管插管,因经鼻腔插管对口腔压迫小、易固定,可进食等,UE发生率要低于经口气管插管。有学者持不同意见,Robert等[3]提出无论是经口或经鼻插管,统一标准化的气管插管流程有助于简单有效的实施,降低UE。Paulo等[2]提出UE患者中有8.5%~31%是由于气管插管固定不稳所致,提示应有效地固定管路。

(3) 护理实施:①值班护士:护士的经验、责任感及其治疗操作的熟练度是一个重要的影响因素。Norridge等[12]分析了PICU 2006—2011年74 477名护士与UE的关系,发现大部分脱管发生在低年资护士工作期间,而高年资护士及其护理专业技术与脱管率无关,说明护理岗前及在岗培训的重要性;②护理人员不足:ICU护士与开放床位比1∶1较1∶2更易发生,与脱管率呈负相关[12];③交班时间:既往认为,夜班UE发生率较白天高,现更多倾向于UE与日夜、12小时或8小时的交班制度没有关系,但与交班前后1小时密切相关,由于交班的忙碌,护理工作难以兼顾,UE更易发生[3]。

(4) 肢体约束:肢体约束的使用仍存在争议。国外学者多认为肢体约束并不能改善UE发生率,强制性约束可能导致患者烦躁和反感,增加自行拔管的欲望。Seyed等[9]针对一家PICU的研究发现,UE者与对照组肢体约束率相近,分别为30.5%和35.7%,统计学没有意义。美国危重症医疗协会在2003年指南中也提出应尽量避免肢体约束的使用。就国内而言,更倾向于进行合理约束,减少自行拔管的机会。

(5) 计划撤机期间:计划撤机期间发生UE的患者不在少数。Robert等[3]认为计划撤机的前12小时为UE的独立危险因素,53% UE发生在计划撤机期间。且73% UE患者不需要再次插管。因此,定期评估撤机时间,减少过度医疗,可减少UE率[13]。

三、 非计划拔管的持续质量改进措施

UE发生率是衡量医疗质量改进的重要指标,<1%被推荐为ICU医疗质控的参考界限[14]。由于不同患者的来源、病种、地区差异性、性格情绪等差异,每一家医院的UE率及危险因素各不相同,ICU应根据自己科室的特点,将减少UE的发生作为医疗持续质量改进的重要项目之一,定期统计分析UE的原因,提出针对性的建议并实施[15,16]。Tripathi等[17]分析纽约一家PCIU在2010年对检查出的危险因素进行质量改进,如提高护理质量、对患者进行宣教等,1年后UE率由3.55%降至2.59%。而曾经在护理或转运过程中出现过UE的患者,经过分析并防范处理后,直至撤机均未发生二次UE。

定期评估质控效果及进行反馈同样重要。Bonnie等[18]评价一所美国教学医院PICU在2000—2009年的关于改进UE的持续质量控制效果,分别对2000年、2001年和2009年进行对比(6.4% vs 1.0% vs 1.5%),实施质量改进一年后,UE率明显下降,但实施9年后与1年后无明显差别,提示实施持续质控措施可大大降低UE率,但需定期监测、反馈,并及时改进,以持续减少脱管的风险。同时Bonnie也提出不可为了追求UE的零发生率,而过量使用镇静及肌松药,患者安全是第一位的。

综上所述,儿童气管插管的非计划拔管危害性大,与患者年龄、病情严重程度、烦躁及医疗镇静、护理质量等因素相关。ICU医护团队应将UE作为重要质控项目,采用适当镇静,标准化气管插管方式,妥善固定导管,以及ICU护士与床位配比合理,心理干预及严密的监测等有效地预防UE的发生,让患者更安全。

参考文献

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副主任医师,博士,中山大学附属第一医院儿科副主任,广州市妇女儿童保健专家委员会委员。熟练诊治儿童常见病和多发病,对儿科疑难、危重症的诊治积累了较丰富的经验,尤其擅长小儿神经系统疾病如小儿癫痫、癫痫持续状态、中枢神经系统感染,儿科危重病人的呼吸、循环、颅脑损伤等治疗。以第一作者或通讯作者在国内外发表论文共计7篇,参编儿科专著2本。


作者

唐雯,中山大学附属第一医院儿科副主任

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