顾瑜琦总编:自杀危机的干预

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自杀(suicide)是个体有意识地采取各种手段自愿结束自己生命的异常行为。目前,自杀已经成为全世界共同关注的公共卫生和社会问题。自杀是一种复杂的现象,是多种因素相互作用下形成的行为。在心理治疗和危机干预工作中,经常遇到有自杀想法的干预对象。

自杀概述

自杀的普遍性和严重性

在任何一个国家自杀都是排在前十位的死亡原因。全世界每年大约有200万人死于自杀,平均40秒就有1人自杀,发达国家男性的自杀死亡率明显高于女性,而发展中国家正好相反,但随着地区经济和社会的发展,比如中国台湾和香港,自杀率男性较高。一般男性的自杀死亡高峰年龄为45岁左右,女性为55岁左右。每年有5000万左右人有非致命性的自杀未遂,平均3秒钟有1人自杀未遂。按照伤残调整生命年(disability adjusted life years,DALY)这一指标,1998年全世界的自杀占所有疾病总负担的1.8%。

在中国,自杀是全国人口的第五大死因,而在l5~34岁的人群中,自杀是首位死因。国际上习惯上将年自杀率高于20/10万的国家称为高自杀率国家,年自杀率低于10/10万的国家称为低自杀率国家,1999年卫生部在WHO-北京精神卫生高层研讨会上首次正式对外公布了中国年自杀率为22.2/10万(1993年),表明中国的自杀问题不容忽视,有必要引起全社会的关注和重视。根据WHO的数据,1998年自杀和自伤导致880万DALY的损失,占中国全部疾病负担的4.2%,这使得自杀成为继慢性阻塞性肺部疾病(占损失的全部DALY的8.1%)、重性抑郁(占6.9%)和脑血管疾病(占5.7%)之后全国第四位重要的卫生问题。

中国自杀者女性多于男性,女性与男性自杀率之比为2.5:1;农村人口中自杀率为城市的3倍,自杀是农村15~34岁人群的第一位死因,是我国农村劳动力及潜在劳动力危害最大的原因之一。诱发自杀的负性生活事件是经济困难、夫妻不和等。

自杀的原因

自杀的原因是复杂的,目前尚未有学者可以完全对其进行解释。一般来说,自杀是心理、社会和生物诸因素相互作用的结果,也是在风险因素和保护因素彼此消长的影响下个人素质与应激相互作用的产物。

1. 心理因素 自杀者往往具有某些共同的心理特征。

(1)认知方式:自杀者一般存在不良的认知模式,如非此即彼、以偏概全、易走极端等,在挫折和困难面前不能对自身和周围环境作出客观评价;易从宿命论的角度看待问题,相信问题所带来的痛苦是不能忍受的、无法解决的和不能避免的;对人、对事、对己、对社会均倾向于从阴暗面看问题,自卑或自尊心过强,心存偏见和敌意;问题解决能力的不足,绝对化和概括化的倾向明显。

(2)情感:自杀者通常有各种慢性的痛苦、焦虑、抑郁、愤怒、厌倦和内疚的情绪特征,他们对这种负性的情绪体验难以接受,缺乏精神支柱。如果这种情感状况进一步发展,就会出现无助感和无望感,此时他们就可能会萌生自杀的想法。

(3)意志行为:具有冲动性和盲目性、不计后果等特点,常缺乏持久而广泛的人际交往,回避社交,难以获得较多的社会支持资源,适应性差,对新环境适应困难,有的具有一定的攻击性。

(4)精神疾病:自杀者中有90%达到诊断标准的精神疾病,单看数目以抑郁症为最多。但是双相障碍患者的自杀比率要高得多,死亡率也高,有数据估计在双相障碍中自杀死亡率是390/10万。

与没有心境障碍的人相比,重度抑郁患者企图自杀的风险要高11倍,而那些已经有过躁狂发作的患者企图自杀的风险要高差不多30倍。在那些自杀的人当中,估计有55%的人在作出致命的行为之前处于抑郁状态。

2. 社会因素 社会因素与自杀行为的关系主要表现在社会关系的和谐程度、社会文化对自杀的态度、社会政治经济体系的稳定性等方面。

(1)社会压力:包括职场的竞争压力、学习压力、物质消费压力、维护家庭的压力以及由于占有欲带来的各种压力。随着经济的日益发展,社会竞争的压力越来越大,人们的心理负担越来越沉重。社会资源分配不公,贫富悬殊,保障制度不齐全,弱势人群的医疗、养老、住房问题等,导致他们对未来的无助和恐慌,容易滋生消极的念头。

(2)人际关系紧张:又称人际冷暴力。在工作上,无法处理上下级或同事之间的关系;在社会上没有知心朋友,心理压力不能够得到疏通。

(3)社会负面报道:可称为“传染性自杀”,如电影、小说或新闻报道中对自杀细节的过多报道或对明星自杀行为的美化,可能会诱发那些问题相似或背景相同的有自杀意念者的身份认同,导致自杀的模仿效应,而且报道越多,被模仿的机会越多。

(4)应激事件:重大的负性生活事件是导致自杀的直接原因或诱因,他们在巨大的心理压力下,自信心受挫,自我遭到否定,容易产生消极观念。研究证明自杀者在自杀行动前的3个月内生活事件的发生频率明显高于正常人。例如,丧失性挫折(失业、失恋、离婚、事业受挫、财物损失等),人际关系挫折(与亲朋好友争吵分手、人际关系破裂、家庭成员关系紧张、家庭暴力、亲子关系淡漠、人际沟通障碍、独居、丧偶、社交孤立、社会支持度低),自信心挫折(事业失败、重大考试不及格、难以接受成绩下滑)等。

(5)婚姻问题:婚姻状况与自杀率关系密切,恋爱纠纷、夫妻冲突、家庭暴力、婚外恋、离婚等婚姻危机常是自杀的直接诱因;婆媳关系矛盾、家庭成员关系紧张、亲子关系淡漠或矛盾、丧偶或独居等,导致幸福感下降。

(6)信仰危机:痴迷神鬼论、世界末日论、邪教歪理邪说等错误的信仰,以为自杀可以摆脱人生痛苦,可以成仙、上天堂。还有一些青少年缺乏正确的人生价值观和世界观,人生意义迷失。

3. 生物因素 先天的神经生物因素是导致自杀行为的重要因素之一。目前,有关自杀的神经生物因素研究有以下几方面:

(1)遗传因素:第一,研究表明,同卵双生子的自杀同病率比异卵双生子更高。第二,自杀者一级亲属自杀危险性是一般人群的10~15倍。自杀家族史使各类精神疾病患者的自杀危险性增高,即自杀可能有遗传倾向。

(2)5-HT功能低下:第一,重症抑郁患者的脑脊液中5-HT代谢产物5-羟基吲哚醋酸(5-HIAA)水平异常,而且在这些重症患者中,伴有自杀行为的患者中,5-HIAA水平越低的自杀致死率越高。第二,氛氟拉明释放催乳素(PRL)是经由5-HT对5-HT特殊受体的作用。氛氟拉明可引起5-HT的释放并诱发5-HT再摄取的抑制。在一般情况下,抑郁症病人对氛氟拉明引起的PRL反应是迟钝的。这种迟钝常用抑郁症以外的原因解释,其中包括高度致死性自杀未遂(Malone等,1996),是独立于精神疾病诊断之外的。第三,Mann等发现,与重度抑郁相比,只有自杀者的前额叶腹侧皮质处的5-HTT结合位点减少。

(3)下丘脑-垂体-肾上腺轴:许多研究表明,抑郁症存在下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)活动过度。自杀行为作为抑郁症的一个重要症状,是否具有更明显的HPA功能异常,过去已有大量研究报道,但结果不一。检测HPA活性的方法是地塞米松抑制试验(DST),皮质醇脱抑制剂就表明HPA轴活动过度。Pfeffer等报告在儿童精神病患者中口服地塞米松前和后的皮质醇水平与自杀行为有关。在一个尸检研究中,Arato报告因自杀身亡患者的脑脊液中促皮质素释放激素(CRH)增高。Westrin和Nimeus的研究发现,脱抑制反应者表现出更大的自杀性,抑郁的程度也更重。但也有不少的研究认为自杀行为与HPA功能无关。Roy对44例抑郁症患者做DST并作了5年随访,结果未发现DST脱抑制率与近期或未来的自杀行为有关。Pitchot等人的研究没有发现对DST皮质醇脱抑制反应与自杀行为之间的关系。

(4)去甲肾上腺素:去甲肾上腺素对自杀素质的影响不如5-羟色胺那么恒定。去甲肾上腺素系统通常对急性应激作出反应,倾向于状态指标,而不是特质指标。去甲肾上腺素也是由基因判定的,但易受环境因素影响。早期研究显示,攻击/敌对者尿中的去甲肾上腺素与肾上腺素的比值高于正常人,而抑郁/自杀者的比值则低于正常人;这一比值也可见于暴力自杀未遂者。一些观察发现,自杀者的去甲肾上腺素活动过度,且应激反应过分活跃。

(5)血清胆固醇:非人类灵长目的研究表明,低血清胆固醇与自杀行为有关,尤其是与男性的冲动和自杀行为有密切关系。低胆固醇食物导致低5-HT能活动和较多攻击行为。人类低胆固醇水平伴发高自杀率的机制可能与低5-HT能活动有关。

自杀人群的基本特征

1. 年龄 绝大多数国家的自杀率与年龄高度相关,即随年龄增长而增加。据WHO(1976)报告自杀与年龄的关系呈以下几种模型:

(1)捷克斯洛伐克型:自杀率随着年龄增长而进行性增加,但速度不一。

(2)芬兰型:随年龄增加自杀率平缓增加或陡峭地上升,50岁或60岁达高峰,而后随年龄增加逐步下降。

(3)柏林型:50岁或60岁达高峰后,随之下降,75岁再次上升。

(4)日本型:15~24岁自杀率很高,然后减少,45岁最低,随之又急剧增加。

我国自杀与年龄的关系属于日本型,其中15~24岁人群自杀率居世界第二位,65~74岁居世界第三位。

2. 性别 国外自杀率男性高于女性,自杀未遂率女性高于男性。欧美国家自杀率男性普遍高于女性,男性多采取自缢、枪击等致死性高的方式,女性多采用服毒等较为温和的方式,获救机会大;男性就业率高,面对的社会压力和应激多。我国女性自杀率比男性高。自杀未遂率同样是女性高于男性,且性别差异更为悬殊。家庭纠纷及婚恋问题是我国最主要的两个自杀原因,而女性发生各种家庭纠纷及婚恋问题的几率远高于男性,且多为受害者;中国女性尤其是农村女性地位仍较低下,受重男轻女的封建意识及传统妇德的影响,造成女性文化程度普遍低于男性。

3. 地区 因环境、文化、宗教信仰、风俗习惯及政治制度不同,各国或地区的自杀率有差异。一般说来,发达国家自杀率超过发展中国家。欧洲高于美洲和大洋洲,非洲最低。城乡自杀率亦有差异,在西方国家,城市高于农村;在东方,日本城乡差别较小,我国自杀率的城乡差异相当明显,多数文献显示农村自杀率明显高于城市,为城市地区的3倍,老年人群自杀率更是高出城市地区的4~6.5倍,仅少数文献报道城市自杀率显著高于农村。这种城乡差异可能是由于农村在社会环境、经济文化水平、医疗条件、社会福利和社会保障等方面与城市还有着相当大的距离。

4. 职业 有一些职业有较高的自杀率,如医生、律师和心理学家。美国医生与牙医自杀率较高,内科医生自杀率高于一般人群,精神科医生自杀率高于其他内科医生,可能由于长期接触精神病人,思维及解决问题的方式不免受到潜移默化的影响,且自身遇到精神或情绪问题时,无人能帮助或者不愿去寻求帮助,情感障碍则会不断升级,最终导致自杀;我国农民或工人自杀率高,可能与社会地位低、经济状况差、文化层次低,遭遇的困难多,易产生消极情绪等因素有关。

常见的自杀人群

1. 抑郁症患者 抑郁症是与自杀关系最为密切的精神疾病。通过对自杀的研究表明,60%的自杀者可以诊断为情感性精神障碍。重性抑郁症患者的终身自杀致死率为10%~15%。重性抑郁症是最重要的自杀危险因素。在重性抑郁症患者的一生中,25%的人有过自杀未遂,15%的人最终死于自杀。抑郁症中增加自杀危险性的因素主要包括妄想症状、高绝望感、自杀未遂史、家人或亲友中有自杀者、丧偶、独居等。总之,抑郁症患者是自杀的高危人群,是重要的干预对象。

2. 躯体疾病患者 躯体疾病是一种应激,患者的心理压力很大,往往产生恐惧、忧虑、绝望和无助等抑郁情绪导致自杀。重症躯体疾病被确诊后(如癌症等),患者产生的抑郁情绪是一种反应性抑郁,但在对抑郁识别率不高的综合医院,躯体疾病患者的抑郁情绪易被忽视,从而丧失最佳的干预机会。脑血管病伴发抑郁症患者较多,占20%~40%,有些甚至导致自杀行为及自杀身亡。还有的患者是难以忍受躯体疾病带来的痛苦及疾病带来的经济负担,为此,一些患者常常通过自杀来解脱。国外流行病学资料显示,自杀最常见的躯体疾病是:癌症、艾滋病毒携带者及艾滋病患者、中风及青年糖尿病等。

3. 青少年 1990年WHO公布的30个国家自杀率表明,许多国家的青少年自杀率成上升趋势,尤其是以15~24岁的男性为多。据我国卫生部统计,在15~34岁的青少年中,自杀列在全部死亡原因的第一位,占相应人群死亡总数的18.9%。随着年龄的增长,年龄越大,成功自杀率越高,18~20岁是青少年自杀的高峰阶段,主要因为在学业和求职过程中遭受挫折而出现的严重心理失衡状态,又不能得到及时帮助而采取“一死了之”的手段。

4. 老年人 根据WHO欧洲综合研究中心的报告,目前65岁以上老年人的自杀率约为29/10万。美国65岁以上老年人口占总人口的12%,可自杀者却占美国总自杀人数的16%~25%。在中国大陆地区,年龄超过55岁的自杀者,已占所有自杀人群的36%。老年人通常采取致死性高的方法自杀,因此自杀未遂率低。有研究显示,越是高龄,越倾向于采用致命的自杀方法。老年人自杀的原因多与社会孤独、人格特征、自杀家族史、应激事件、精神和躯体疾病有关。

自杀的误区

1. 一般常见的自杀误区 社会上对自杀这种行为所持的态度和认识差异很大,其中存在一些比较普遍的错误观念,归结为以下八个方面:

误区一:自杀无规律可循。自杀事件常带有突发性,一旦发生,周围的人常感到诧异、意外。其实大部分自杀者之前都有过明显的直接或间接的求助信息,他们往往会在自杀前因为内心的痛苦和犹豫而发出种种信号。

误区二:与可能自杀的人讨论自杀将诱导其自杀。一般应该和可能自杀的人讨论自杀,因为与一个想自杀的人讨论自杀将可能使其产生信任的感觉,能够帮助他们正确处理一些重大问题,并缓解他们的压力,愿意花时间重新获得控制。

误区三:威胁别人说要自杀的人不会真正自杀。事实上,有这个误区的人较多。事实上大量的自杀身亡者曾经对他人公开过自己的想法。

误区四:自杀是一种不合理的行为。从自杀者的角度看,几乎所有采取自杀行动的人都有充足的理由。自杀干预者如果不能理解和接纳他们,那么信任的关系就难以建立,有效的干预就难以进行。

误区五:想要自杀的人是真的想死。实际上,很多人并不想死,他们只是想要逃离那个令人无法忍受的境遇,大部分曾经想过要自杀的人现在都很庆幸他们还活着。他们说当时他们并不想要结束自己的生命,他们只是想终止自己的痛苦。

误区六:想过一次自杀,就会总是想自杀。大部分人只是在他一生中的某个时候产生自杀企图,在这段时间里,他们要么克服这种想法,要么寻求帮助,要么死亡。如果他们自己能够从暂时的威胁中恢复过来,学会适应与控制,他们并不赞同自己当时的想法。

误区七:一个人自杀未遂后,自杀威胁可能结束。事实上,自杀最危险的时候可能就是情绪高涨期。当想自杀的人严重抑郁后或刚刚自杀未遂,变得情绪活跃起来的时候,自杀的危险最大。

2. 对儿童自杀的误区 格森(Greene)提出了五项有关儿童自杀的误区:

误区一:6岁以下的儿童不会自杀。事实上,5~14岁儿童自杀死亡的相当多。

误区二:近年来儿童自杀非常罕见。实际上,近年来儿童和青少年的自杀率正在上升。

误区三:从心理动力和发展的眼光来看,真正的儿童抑郁症是不可能的。近来发展心理学的研究表明,这种过时的理论是错误的。

误区四:儿童不可能理解自杀的结局。不管这个学说是对是错,实际上已经发生了儿童自杀未遂和自杀死亡。

误区五:从认知和躯体的角度看,儿童不可能成功地完成自杀计划。事实上大量有关儿童自杀的上升数据,说明这种学说是错误的。

二、自杀干预的策略

(一)干预程序

1. 倾听与接纳 任何一个处于心理危机中的人,最迫切的需要就是有人能倾听他所传达出的信息。对有自杀可能的人的指责只会阻碍有效的交流。干预者应努力去了解有自杀可能的人潜在的情感,及时把握住潜在自杀人群话中的关键点。一般来说,想自杀的人感觉自己与他人是隔离的,他们从来没有公开讨论过自己的抑郁和自杀的想法、感受。干预者需要用开放的态度对待他们,让他们知道对方真正明白他们的痛苦和郁闷。在倾听的同时,还需要进行随时的提问,根据想收集的资料内容来提问。提问方式分为开放性和封闭性两种。

开放式提问:一般是以“什么”或“如何”、“怎么样”之类的话语来提问,就是要求干预对象能够深入和详细的表达,以获得更加丰富的资料。

封闭式提问:用于向干预对象了解特别的或具体的资料以“是”或“否”,还有“有”或“没有”来回答。特别在于了解干预对象是否有相关的自杀想法时的提问。

倾听过程中,干预者要理解和接纳当事人所有的抱怨和反常情绪。若干预者对干预对象的抱怨进行批判和指责,或者当干预对象表现为情绪低落、焦躁不安时咨询师不予同情,他们很可能会更加无助,情绪会更加波动,不但无助于良好治疗关系的建立,还可能对当事人造成进一步的伤害。

2. 自杀危机评估 大多数试图自杀者都表现出三方面的警示信号:危险因素、呼救信号和自杀线索,作为专业的心理危机干预人员应把工作的重点放在这三个方面。

(1)危险因素:北京回龙观医院和中国疾病预防控制中心在全国23个有地理代表性的疾病监控点合作开展了自杀和其他伤害性死亡的原因的研究课题,总共调查895例自杀死亡案例,比较自杀和意外死亡案例,发现了10个独立影响自杀的危险因素:①死前2周抑郁程度重;②有自杀未遂既往史;③负性生活事件导致死亡当时急性应激强度大;④死前1个月的生活质量低;⑤死前1年内负性生活事件产生的慢性心理压力大;⑥死前2天发生剧烈的人际冲突;⑦朋友或熟人曾有过自杀行为;⑧有血缘关系的人曾有过自杀行为;⑨失业或没有收入者;⑩死前1个月内的社会交往少。

个体暴露的危险因素越多,自杀的危险性就越高。多因素的联合效应而不是单因素的独特效应增加了自杀的危险性

(2)呼救信号:有自杀企图的人经常会有孤独感、自卑感以及无法承受的心理压力、被排斥感,并伴有自信心和自我价值的缺失、失去自尊,以及羞耻感和失去所爱等。其中最主要的影响因素包括:

1)倒霉:命运似乎专门与他们作对。一系列消极事件连续发生,而且似乎不可避免。这些事件可能都是偶发的,但却使个体产生倒霉感,包括受伤、丢失钱物、工作失败等。

2)无助:处于孤独和个人困难之中时,无助感一般会相继而生。人们认为无法帮助自己的观念会削弱自尊感、个人价值感以及自信心等有效心理功能,并因而出现抑郁。

3)绝望:绝望是终止生命的信号,如果一个人经受了一系列的坏运气,并伴有无助和绝望,那么其自杀的危险就很高。特别是当人们表现出以上三种情感时,自杀行为就很可能出现。

自杀研究者提出了“3P”原则,即可知觉(perceptible)、可预见(predictable)、可预防(preventable),因此要明确识别出自杀线索。

(3)自杀线索:长期临床经验表明,精神疾病患者中,60%~80%的自杀者事先都有明显的表达,也就是说,病人自杀前,常有不同程度的语言和行为表现,实际上是向人们发出求救信号。同样,在普通自杀人群中,自杀者在自杀前一般也会发出明显或不明显的求救信号。其实,这些信号有一定的相似性,如能及时破译,实施干预,自杀是能预防的。

1)言语线索

直接或间接向他人暗示“我希望我已死去”、“我再也不想活了”、“我再也受不了了”、“没有我,别人会生活得更好”、“我的生活一点意义也没有”、“谁也帮不了我”等言语。

谈论与自杀有关的事或开自杀的玩笑。

拟订自杀计划。

不寻常地与亲朋告别,如对幼辈或宠物恋恋不舍,向亲人交代存款或保险及某些未来的后事,突然开始整理个人的物品或写下自己的意愿。

向人打听自杀地点以及自杀工具获得的事情。

2)行为线索

频繁出现意外:如经常走神、心不在焉,过马路时不看红绿灯,经常出错。

仪容改变:如向来干净整齐的人突然变得邋遢、不注意仪表、衣着凌乱,或者一向穿着普通的人突然变得爱打扮、穿很久都没有碰过的衣服、浓妆艳抹,表现与既往不一样的风格。

性格改变:如从胆小内向变得开朗外向,从吝啬突然变得慷慨大方,对以往仇恨嫉妒的人表现出和解与宽容的态度,对亲人表现出格外的关照或疏远冷淡。

抑郁表现:情绪低落、自责、悲观、精力下降、对什么事情都提不起兴趣,睡眠差,总感觉变笨了,头脑反应迟钝,做什么都比别人差,对不起家人。自杀并不一定只出现在疾病的高峰期,在缓解期同样有较高的自杀危险。抑郁症患者经过治疗后,在情绪有所改善、行为活跃的时候,往往更容易将自杀付诸行动。

情绪反复不定:尤其是在遭受了严重的丧失性事件以后,开始是情绪低落,经过一段时间后,情绪突然好转,表现为不协调的情感反应。

避开朋友或亲人、不想与人沟通或希望独处。

在能自杀的场所徘徊。

慢性疾病无明显改善,突然拒绝接受治疗,要求出院,与亲友、病友、医护人员告别,往往并不表明这个人有好转和恢复的迹象,反而是自杀的先兆。

安排后事:清理日记、信件、影集,偿还债务或嘱托未了事宜,寻亲访友,旧地重游,赠送纪念品给他人。向家人交代家庭今后的安排和打算,或表现出慷慨,分享个人财产和修改遗嘱。通常周围的人容易麻痹大意,放松对当事人的注意。事实上,这时反而提示当事人经过犹豫彷徨阶段已经决意自杀了,此时他的心理上如释重负,才有如此轻松的一反常态的假象。

曾有自杀未遂的行为:自杀未遂,并没有真正解决其问题后,危机依然存在,还有再次自杀的危险性。

还有一些量表可以用于自杀意念的评估,列举如下:

 自杀态度问卷(Suicide Attitude Questionnaire,QSA):共29个题目,都是关于自杀态度的陈述,分为如下4个维度:对自杀行为性质的认识、对自杀者的态度、对自杀者家属的态度、对安乐死的态度。对所有的问题,都要求受试者在完全赞同、赞同、中立、不赞同、完全不赞同作出一个选择。题目举例:自杀是对家庭和社会一种不负责任的行为。

 BECK自杀意念量表(Scale for Suicide Ideation,SSI):共20个题目,要求被试根据对生命和死亡想法,按照最近一周的感觉和既往最消沉、最忧郁或自杀倾向最严重的时候的感觉进行回答。研究显示,Beck自杀意念量表中文版在国内社区成年人群中应用的信效度较好,特别是最消沉、最忧郁或自杀倾向最严重时的状况评分。

题目举例:

调查显示,试图自杀的人当中大约有47%的人并不是真的想死,他们只是想通过自杀来向家人和朋友表达自己正承受着极度的痛苦。另外有13%的人研究者称他们为“或死或不死”的群体,他们自己对于要不要死还是很矛盾的。只有39%是真正确定自己想死。

通过各种评估,干预者应明确干预对象所处的状态——是自杀姿态、自杀意念,还是自杀未遂。针对不同的状态,采取相应的干预方法。但是此处要注意的是,即便对方只是表现出自杀姿态或意念,也不意味着他不危险,许多这次不坚决的自杀者下一次自杀时会更坚决。

3. 直接讨论自杀问题 当干预双方的治疗关系初步建立后,可直接与当事人探讨有关自杀的问题。当事人想要自杀,并不是为了求死,往往只是在危机事件面前不知所措的一种逃避。事实证明,与当事人谈论自杀可进一步了解他们的计划,然后进行有针对性的分析,进而实施不同的干预策略,使当事人看到求生的希望并对自杀所带来的后果产生畏惧。

对于不同类型的人群可以用不同的技巧展开讨论。年轻的女性自杀者一般都想把自己最美丽的模样留在世界上,此时可根据其爱美的特点进行干预,如“我不反对你从这里跳下去,但是我要提醒你的是,你如果跳了下去,可能会摔断腿和手,或是头破血流,甚至会脑浆迸裂,那样的话,人们只能记住你如此不雅观的样子了”等;对具有无望感的自杀者,可以暗示其困难是可以解决的、痛苦是会结束的,帮助其重燃生活希望;对具有孤独感的自杀者,可以向他指出他并不是孤独的,表达对其情感和感受的充分理解;对具有自觉无价值感的老年自杀者,可采用“追忆”技巧,帮助自杀者追忆其家庭生活、社会生活、工作经历中值得骄傲和自豪的事,来强化其自我价值感;对于因冲动而自杀者,可以表示对他的情绪和行为的充分理解,并在此基础上引导他做别的选择。

4. 警惕危机再现 有些求助者表面上表示“已经想通了”、“不会再做傻事了”,但在内心里让其备受煎熬的事情没有完全解决,仍然处于危机状态。此刻,如果治疗师放松警惕的话,问题可能会再次出现。因此,干预者要仔细观察来访者的表情动作和情感反应,若其表现为不以为然、不以为是,仍有眉头紧锁、唉声叹气,就要注意求助者的自杀观念依然存在。

5. 充分利用合适的资源 必须有外界的支持和帮助,充分利用合适的资源,才能够有效干预自杀。对于抑郁症患者来说,学者Birtchnell(1983)认为,自杀行为的人并不是绝对性的,自杀意念可能随着每分钟而改变。但他认为若意图自杀者与工作人员有良好的工作关系,当自杀者的自杀意欲增加时,工作人员的介入将发挥更大的效用。自杀者的入院干预可视病人的情况而定,若自杀者处于极度抑郁的状态,又或其配偶或亲友刚死亡,又或感到非常无望无助等。这种情况下,安排入院对自杀者会有帮助。

6. 给予强有力的支持力量 处于危机中的人,他们的生活需要有坚定、具体的指导者。这时,治疗者要向他们传达这样的信息:他们所面临的问题都已处于控制之中,并且治疗者会尽全力阻止病人自杀。

在实施干预时,若求助者的情况比较严重,危机工作者必须进一步评估其自杀的危险性程度,并按需要与自杀者订立不自杀协议,或联络家人及重要人物提供紧密的照顾,若有需要也应该作入院的准备。如果始终有人陪伴自杀者的话,可有效地阻止其自杀行动的实施。

对于一般自杀危机者人群来说,需要利用其周围可以利用的资源,以降低自杀的发生率。每一个体都既有内部资源,它包括个人的、心理的,也有外部资源,包括环境中的家庭、朋友的等。还有心理资源包括理性化、合理化,以及对精神痛苦的领悟能力等。例如,学校环境中的同学、老师,工作单位中的同事、朋友,社区相关的心理危机志愿者,甚至社会上的有关干预团体,或者是预防自杀的书籍、影音资料等,只要是对自杀危机者有益的,可以帮助危机者消除自杀意念的人力资源和美好的事物,都可以用来降低惨剧的发生率。

7. 采取具体的行动 根据干预对象的表现采取进一步的行动计划。若经过访谈,求助者自杀的想法基本消除,可返回家中予以观察,要求家属密切观察他们的情绪变化和行为表现,若有反常迅速采取干预措施;若求助者自杀的想法依然比较强烈,可要求住院观察治疗,予以系统的认知行为治疗、松弛疗法、音乐治疗以及药物治疗,要让求助者了解在治疗师的安排下,可能会走出困境,从而找到安全感。

(二)自杀预防中心与自杀危机干预电话

自杀预防中心是为自杀未遂者和有强烈自杀意愿的个体提供专业的心理咨询的机构,一般由专业的心理治疗师和精神科医师组成,运用心理学和精神医学的相关方法,为各类自杀者及其亲友提供心理支持和干预。有学者提出,预防机构的作用至少有:建立联系、保持接触、评价自杀的危险性、确定并掌握案主的核心问题、评定个人资源及外部资源、拟订治疗及康复计划。从1958年美国洛杉矶建立第一个自杀预防中心后,目前仅在美国就已经成立了200多个类似的中心。这些中心的工作人员都在有经验的心理学家或精神病学家的指导下进行工作,为试图自杀的人提供24小时的全天候服务。在社区中建立危机干预中心的价值在于,大多数决定轻生的人都会事先发出一些“求助”信号,在生与死之间的犹豫不决就是进入自杀状态的标志。他们问问首先向亲人或朋友表达这一信息,但有些人独居或没有亲友、无法得到这种情感上的支持,因此在社区中提供“热线”服务就可能拯救这些人的生命。

热线咨询是危机干预的方式之一。电话咨询与一般的临床访谈或心理咨询门诊访谈不一样,它具有方便、及时、经济、保密性强的特点,它可以使咨询者无所顾忌地畅所欲言,通过热线电话服务工作人员的客观分析和耐心劝导,从而有效地释放压力,解除危机。电话咨询人员的咨询技术要求比较高,要通过认真聆听电话中求助者语音语调的变化,间接地判断其情绪情感以及精神状态的变化。同时,还需要掌握高水平的语言技巧,不然容易适得其反。

电话咨询的过程,有一定的共同点,即有一定顺序。首先,通过深入的了解,弄清求助者的问题,其中的咨询技术包括参与、倾听、接受、尊重、热情、共情、反馈等。其次要解决问题,能够扭转求助者的自杀倾向。对于此过程也需要循序渐进:澄清问题、明确观点、发现有关影响因素、重树信心、正视现实、计划目标、验证及评价、作出适当可行的决定。

如果帮助一个想自杀的电话求助者,应该注意保留一些文件,以表明:①进行了精细的评估;②获得了足够的历史、家族和过去治疗的资料;③直接询问过有关自杀的想法和冲动;④与同事和其他相关人员讨论过;⑤进行了自杀干预;⑥与电话求助者讨论过保密原则的局限性;⑦给予了电话求助者一定的资源(如电话号码等)。

(三)危机干预工作中的注意要点

1. 建立信任沟通的关系 危机工作者在面谈开始时必须马上建立起一种能够沟通以及可信赖的关系,以给求助者一种心理支柱。通过让成年求助者马上打开话匣子讲出自己现在的痛苦,以重建求助者的希望,同时减少他们的无助感也是非常重要的。

2. 澄清问题理解内心冲突 危机干预工作的另一个重要方面就是帮助求助者发现他们自己的矛盾心理;他们有时候想自杀,有时还是想继续活下去的。危机工作者应帮助求助者澄清和理解他们的内心冲突,并且获得一种关于他们的难以决策的矛盾心理的新观点。

3. 保障求助者的安全 求助者的安全是最重要的。虽然保护自杀求助者的隐私很重要,但如果这个人生命处在危险状态时,这种机密性必须重新考虑。危机工作者必须考虑以下事情是否重要,如需要接触其他人以收集信息,获取社区支持,或者建立一个负责任的社会支持网络以保障自杀求助者的安全感。

4. 及时评估危机的进展状况 危机工作者可以用求助者过去的事件来评价他们的发展背景,以及现在的自杀危机是如何发展的。危机工作者也能够判断危机是境遇性的还是系统性的。

5. 重视自杀的复杂因素 危机工作者应该认识到自杀行为是生理、心理、社会因素相互作用的一种复杂症状。自杀求助者坚信他们的状况是没有希望的。危机工作者的一部分任务就是帮助自杀求助者重构他们的思维,使他们认识到他们是可做选择的。

6. 掌握当地的转诊资源 危机工作者必须准备提供简单的、清楚的、适当的转诊治疗资源。求助者可能需要获取危机转诊中心的电话号码,或者需要转到一个整晚有人观察的安全地方。

7. 保护自己 作为自杀危机的干预者要注意及时求助,任何事情都由自己一个人去处理是不明智的。如果干预对象最终还是选择了自杀,干预者不要过分自责,必要时及时寻求督导。

(四)家庭、朋友以及同事的思考

自杀者身边的家人、朋友以及同事是在危机干预过程中极为重要的资源系统。他们既可以预防自杀的发生,也可以及时应付自杀者的自杀行为。这些人可以改变自杀者与他人断绝联系的疏远生活方式,早期主动干预,可发挥重要的预防作用。因此,危机干预工作者可以教育家庭、朋友以及同事为重点,帮助他们学会识别自杀的危险因素、提示信息以及呼救信号。

在自杀干预过程中,家庭、朋友以及同事应尽可能给予想自杀者活下去的承诺,使他接纳自己。一般来说,想自杀的人需要听到自己是有价值的,是被人需要的,是一个值得活下去的人;此外,家人、朋友以及同事还可以协助处理想自杀者的损失感和绝望感,不要助长他们的无助感和依赖感。帮助他们懂得作为人类,必须接受他们自己都会出现错误的观点,放弃非理性的完美主义观点。同时,随时留意观察以上描述的自杀线索。家庭、朋友以及同事在帮助自杀者的过程中,要以诚恳、果断的态度直接面对自杀问题。例如,当发现想自杀的人陷入某种重大丧失的周年纪念日,如心爱的人死亡,如果有必要,他们可以以直接方式进行干预。当亲人自杀带来的震惊减弱或没有显示过分的自责或内疚时,危机工作者可以与他们面谈,帮助他们处理由于丧失而带来的悲伤。

希普尔(Hipple)提出了自杀干预中必须注意的十四个“不要”,这些注意事项可以帮助家庭、朋友以及同事在自杀干预与预防中发挥有效作用。

1. 不要对求助者责备或说教。

2. 不要批评求助者或对他的选择、行为提出批评。

3. 不要与其讨论自杀的是非对错。

4. 不要被求助者所告诉你的危机已过去的话所误导。

5. 不要否定求助者的自杀意念。

6. 不要试图向令人震惊的结果挑战。

7. 不要让求助者一个人留下,不去观察他,不与其取得联系。

8. 在急性危机阶段,不要诊断、分析求助者的行为或对其进行解释。

9. 不要陷入被动。

10. 不要过急,要保持冷静。

11. 不要让求助者保持自杀危机的秘密(不把自杀想法说出来)。

12. 不要因周围的人或事而转移目标。

13. 不要在其他人中,把过去或现在的自杀行为说成是光荣的、值得称颂的。

14. 不要忘记追踪观察。

特殊人群的自杀预防

(一)青少年自杀预防与干预

1. 学校自杀预防与干预策略 校园内需要监控的有自杀倾向的高危人群主要包括:曾患有精神疾病,经治疗已基本康复出院的,但还在继续服用精神病类药物的学生。曾经有过自杀行为,经抢救复活或被及时阻止,属于自杀未遂者。家族成员中有自杀历史,自己曾遭遇或正在遭遇重大危机事件,在认知、情绪或行为方面有明显异常者。个性倾向极度抑郁、强迫、偏执、敌对的,正在遭遇创伤性事件的,或者有明显自杀意念者。

针对学生开展的预防措施

第一,进行各种形式的教育:在青少年时期,很容易出现各种青春期的困惑,同时在心理上不够成熟,应对和解决问题的能力需要提高,可以由心理辅导老师对学生进行生活技能培训。针对学生在校园内及网络上推广正确的心理卫生概念,例如制作心理卫生相关知识倡导卡片、文宣,定期在学校论坛或学生贴吧上张贴心理卫生相关文章。

第二,生命教育(life education)一词最初在西方国家使用,国外早有学者从死亡角度去探讨生命的意义,对于学生来说就是通过死亡教育让他们树立正确的生死观念,进而尊重生命、关怀生命、爱惜生命,也常用的生死教育或死亡教育一词。国内“生命教育”缘起于自杀防治。近几年来,国内投入生命教育工作的学者日益增多,对生命教育的内涵与实施方面有相当多的探讨,目前尚属多元发展的局面。

除了让学生了解生命可贵、世界美好之外,还应该在生命教育课堂中使学生能在生理、心理、社会、精神等方面有健全而完整的发展、追求幸福美满的人生。具体的手段包括可以在各类课堂上随机的加入与各科的教学内容有关的生命教育,观看影片或音乐然后组织学生讨论,通过阅读由老师引导进行讨论或写读后感等。

定期筛检抑郁症及自杀高危学生

1)定期心理咨询与晤谈。在咨询和晤谈中了解学生的困惑,帮助学生缓解不良情绪,调整状态,并且对学生的心理健康水平进行评估。

2)若评估的心理状态不佳,可以通知家长、老师,对学生多加关注,并且帮助学生解决危机产生的原因。

3)忧郁程度高,可转至精神科治疗,药物与心理治疗双管齐下。

处理好自杀危机

1)找出已有自杀计划者,进行危机处理,包括注意他是否需要安排住院与药物治疗,避免其一个人独居或接触自杀途径,必要时与之约定不自杀契约。

2)安排进一步的心理咨询与治疗。

3)在校园内设置24小时求助专线,并加以宣传,供出现自杀计划者求助。

4)对于自杀未遂者,追踪至少半年以上,定期评估其自杀意念与企图,以预防其再自杀,并进行短期、中期和长期心理治疗。

对于自杀已完成者

1)对于周围的同学,加强学生之个别及团体之情绪辅导。

2)针对家长,协助办理后事,并给予适度的情绪支持。

3)针对整个校园,以公开信的方式澄清自杀的迷思,并再提供正确的自杀防治观念。

2. 青少年心理辅导中的危机干预措施

(1)提供宣泄机会:给青少年提供在学校、家里不能宣泄的情感机会和途径,让其释放情感有助于疏导那些可能会造成自我毁灭的情感,如愤怒、恐惧、憎恨等不良情绪。

(2)给予希望和乐观精神:选择恰当的时机使当事人看到希望,使他们对前途充满信心。应先鼓励精神沮丧的当事人诉说心中的真实情感,再给予希望和乐观。

(3)有选择的倾听:可以有选择地听取当事人的交谈,如可忽略他的闲聊部分,当其开始谈到情感时,你就可以有所反应。

(4)劝告、直接建议和限制:对陷入困境、思维混乱的学生,可以根据实际情况提出劝告和建议,防止和限制危机发生。但针对青少年学生某一方面心理危机干预的具体策略,应根据其复杂而具体的情况,全面而系统地做好青少年学生心理健康教育工作,调解他们出现的心理危机。

3. 家庭、社会预防策略 除了学校应担负起预防学生自杀的责任以外,家庭以及社会也可以有一系列的预防策略。

首先,家长提高与孩子的沟通能力:学会倾听孩子的声音;当孩子觉得紧张、愤怒、压抑或者难过的时候,鼓励他们进行一些可以释放自己情绪的体育活动或其他有益的活动;教导孩子关心、关爱自己,无论是身体还是内心的感受;鼓励他们空出时间玩乐,与其他孩子一起参加集体活动;建议孩子将要做的事情列出来;教导孩子如何与他人合作;鼓励孩子、引导孩子说出心中的苦闷;对于有的孩子,大哭一场是一个健康的方式去释放情绪等。

其次,整个社会群体,包括教育系统、卫生系统、医疗系统等也应有干预措施。

(1)危机干预热线:电话危机服务有方便、可及和不需见面等特点,使陷于危机状态的青少年能获得帮助,减少自杀行为。

(2)枪支、药物管制:在容易获得枪支的国家,15~24岁自杀青少年约34%使用枪支。我国则可加强对于药物、农药的管理,因为我国女青年多以过量服药、使用农药等方式自杀。对于如自缢、投水等方式的自杀则难以限制。

(3)媒体教育:当媒体报道有些社会名流(尤其明星)的自杀事件后,人群自杀率可显著增加。儿童、青少年的自杀行为也受到同伴自杀的显著影响。所以,美国自杀预防基金会建议,应督促新闻媒体遵守职业道德,客观报道自杀事件,媒体对于自杀的评论不是只针对轰动的社会效应、自杀者摆脱了痛苦等,而是科学地探讨生命的意义和珍贵,消除青少年自杀的危险因素。

(4)以医疗保健系统为基础的预防措施:目前,仅有少数校医、基层卫生人员和儿科医师能准确识别青春期抑郁症或儿童自杀的高危因素,或接受过于自杀相关的知识教育,导致不能及时发现有自杀危险的儿童、青少年。儿童8~9岁可理解自杀概念,12岁左右可理解死后不能复活。可见,以校医、初级保健人员、急诊科、儿科医生为对象,进行教育训练,对早期预防儿童少年自杀有现实意义。澳大利亚学者举办过为期一天的类似的培训,结果在随后的医生门诊中,发现的可疑自杀患儿增加了130%。Rihmer(1995)在瑞典的研究表明,对全科医师进行抑郁症诊断、治疗等强化训练,使当地妇女自杀率明显降低;该项目停止3年后,自杀率又回到基线水平。即使同样的研究还未在青少年群体中见到明确结果,但是加强医疗保健系统工作人员对此的重视和干预水平,是可以减少儿童、青少年自杀风险的。

(5)社会团体:社区的心理干预志愿者、少年儿童保护协会、心理危机干预组织等社会团体或个人在日常的宣传、教育中,也能够发挥作用。

(二)老年人自杀预防策略

老年人自杀的原因包括精神因素、躯体疾病因素、生活状况和生活事件以及生物因素。老年人常采用间接的自杀手段,拒食、服用精神药物、酗酒等。

1. 一级预防 针对那些目前没有自杀想法的老年人,努力提高老年人的生活质量,目的是减少将来可能产生的自杀倾向。在一级预防中,保护性因素发挥着极为重要的作用。重要的机构式干预应该是全社会范围的,最基本的包括改善老年人经济状况,提高老年人养老金,有良好的医疗保险制度、提供可支付的住房等。Marshall的研究表明,收入水平的降低,包括与年龄相关的失业和社会保障水平下降等,与美国白人的老年自杀率呈负相关。Farber的研究显示,社会保障政策的实施、老年人经济负担的减轻,可以显著降低老年人的自杀发生率。

广泛性的一级预防需要社会改变或人群的行为模式转变,建立广泛深入的社会支持网络,不断改善、控制老年人社会心理卫生状况。这涉及的干预规模较大、耗时较长。因此,人们在改变一些间接因素,如实施针对退休人员的社会经济保障计划,系统监测老年人躯体健康(尤其是高龄人群),以及强化社会支持网络等。

2. 二级预防 在老年人自杀的二级预防方面,基本出发点是识别和处理影响自杀的因素,但针对老年人的自杀预防应当采用有区别的方式。

老年人可能不会与他人交流自己的自杀计划,或者刻意加以掩饰,或者只通过暗喻等方式表露出来。处于自杀危险中的老年人判断力受损,无法寻求适当的帮助。在寻求危机干预热线或危机处理机构帮助的个体中,仅很少一部分是老年人,主要原因是这些服务对老年人特点的针对性不强,花费较大。

老年人普遍较为孤独和缺少社会支持,这导致他们较少有机会表达自己或交流自杀问题。因此,针对性预防策略之一,就是鼓励和促进他们交流自己的情感和想法。

对年轻人非常有用的电话咨询等交流形式,对老年人不一定适合。为此,一些欧美国家正通过开发“远程帮助/远程检查服务”等系统来满足居家老人的需要。远程帮助设备是一种可携带的装置,使用者可以在必要时向已建立的救助或帮助网络传送呼叫信号。

在我国上海等地,自2005年以来建设的“安康通”助老呼叫服务系统,也有类似功能。据国外学者对2万名老年人引入这类服务后的11年追踪观察结果,自杀死亡案例呈持续性显著下降。

Morgan等学者为有自杀企图的老年人设计了一种专用“绿卡”,绿卡上面详细介绍了一旦他们有自杀意念时如何去当地医院、找谁进行个别交谈等帮助信息。与对照组比较,持有这种绿卡者反复自杀未遂的发生率显著降低。

一些国家设立社区中心,能够为需要帮助的老人或者知情者提供24小时危机干预服务,以及转诊、信息等服务,持续对独居或受体能限制待在家中的老人提供居家访问和电话访问等服务。

澳大利亚的“老人服务门卫项目”尤其具有特色。该项目通过与业务上需要经常接触老年人(尤其是独居老年人)的商业或其他团体合作,对经常接触老人的职员进行特殊培训,使他们能识别老年人自杀危机的有关征象和症状,并且介绍这些老年人去相关专业机构接受干预。

3. 三级预防 研究显示,大多数自杀者在自杀死亡前曾接触过基层全科医生。因此对全科医生进行相关教育培训,使其关注老年人自杀行为,帮助老年人改变一些错误认识,提供有关自杀风险因素的科学信息,提高识别自杀观念有关征象的能力,宣传并传授有关各种自毁行为的干预知识等。

医务工作者帮助老年人提高识别自杀观念的能力非常重要,还要帮助这些老人到相应的机构接受服务。预防老年人自杀的一个目标就是鼓励老年人使用精神卫生服务,在社区中开展这种专业干预可以有效降低自杀死亡率。

顾瑜琦简介

主任医师,曾任中国现代医学与临床编委会主编,心理医生杂志社学术部主编,美国中华健康卫生杂志总编,美国中华临床药学杂志总编,中国临床医学文萃主编,常见病症急救手册主编,全国高等医学院校医学心理学教材编委、副主编。健康心理学杂志编委,中国国际交流出版社世界名人录特邀顾问编委。湖北省心理卫生协会秘书长、副理事长,湖北省心理咨询所副所长。现任中国临床医学文萃编委会总编,健康科学研究所所长。中国科学院心理学函授大学湖北辅导站站长,中华医学会行为医学会中南协作委员会副主任委员、湖北筹委会主任,中国心理卫生协会全国理事,中国心理卫生协会职业群体专业委员会副主任委员。

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作者

顾瑜琦,健康科学研究所所长;孙宏伟

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