姜玉峰教授:糖尿病足创面手术治疗方案的选择

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背景

根据世界卫生组织定义,糖尿病足(diabetic foot)是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。国际糖尿病足工作组将糖尿病足溃疡定义为糖尿病患者踝以下的累及全层皮肤的创面,而与这种创面的病程无关。

与其他慢性创面相比,糖尿病合并创面难愈机制既有共性,又有自身特点,即糖代谢异常是诸多环节失控的基础。糖尿病患者皮肤易受损,损伤后愈合迟缓,愈合创面反复发作,创面呈现炎症修复障碍、肉芽形成不良导致组织脆弱和上皮迟滞等病理现象。一般认为,神经病变、缺血和创伤是形成糖尿病创面难愈的致病三要素。糖尿病足溃疡发病率高、危害严重,随着技术的发展及人们认识的不断深入,糖尿病足的治疗不断取得进步,新治疗方法不断涌现,目前创面处理较常用的手术有清创、植皮、皮瓣修复;技术主要有高压氧、负压、光疗、臭氧、蛆虫疗法、干细胞局部注射;材料有生长因子、敷料、血小板凝胶、组织工程皮肤;外用中成药有康复新液、京万红软膏、复方黄柏液、生肌象皮膏、肤痔清软膏、龙珠软膏、珍石烧伤膏。

二、手术治疗

(一)清创

【证据】

2009年,叶春婷等应用低频超声清创仪治疗糖尿病足慢性溃疡43例,患者被随机分成实验组及对照组,实验组采用低频超声清创仪清创治疗,对照组采用常规外科清创术进行局部伤口处理。结果实验组治愈率增高,愈合天数缩短,具有统计学意义。

2010年,曹瑛等应用超声清创术进行糖尿病足溃疡创面细菌清除及微循环作用的临床研究。采用随机对照法将24例分为标准治疗+普通冲洗组(ST组)、标准治疗+超声清创组(SU),各12例,发现SU组第20天平均创面愈合速率显著快于ST组,治疗后创面平均血流灌注量及经皮氧分压显著高于ST组,治疗后创面细菌量显著少于ST组。研究证实超声清创术可通过减轻伤口细菌负荷及促进创面微循环,促进糖尿病足溃疡的愈合。

2013年,陈小丽等应用超声水刀清创系统辅助治疗Wagner 2~3级的糖尿病足部皮肤溃疡62例,患者随机分为2组,对照组采用常规治疗,治疗组在其基础上使用超声水刀清创,6周一疗程。结果为超声水刀组愈合率、平均愈合时间和经皮氧分压均优于对照组,差异具有统计学意义。研究认为超声水刀清创可提高糖尿病足部皮肤溃疡的愈合率,缩短平均愈合时间,其效果可能与经皮氧分压的改善有关。

2012年,韩隆元等应用超声清创联合负压创面治疗技术治疗Wagner 3~4级糖尿病足溃疡82例,按入院顺序随机分为3组,在结合抗生素常规治疗的基础上,分别利用超声清创、负压创面治疗、超声清创与负压创面治疗联合的方式进行治疗。结果超声清创与负压创面治疗联合治疗组的创面面积缩小程度、病菌清除率、住院时间均优于其他两组,且组间差异具有统计学意义。研究认为超声清创联合负压创面治疗对糖尿病足溃疡创面治疗效果显著。

2013年,黄秀禄等应用超声清创联合负压创面治疗技术治疗Wagner 2~3级糖尿病足溃疡80例,患者被分为负压组53例和常规组27例。负压组给予超声清创和负压创面治疗技术治疗,常规组按传统方法每天予以创面换药。结果负压组治疗总有效率高于常规组。研究证实超声清创联合负压创面治疗技术治疗糖尿病足溃疡,可提高治愈率。

2014年,陆巧葱等应用超声清创术治疗Wagner 3级以下糖尿病足溃疡62例,患者被分为实验组32例和对照组30例。实验组接受超声清创机冲洗创面,对照组则采用传统清创术进行反复冲洗。结果实验组的疼痛分值、愈合时间、创面细菌平均数较对照组明显减少,创面的治疗效果和缩小率高于对照组,具有统计学意义。研究认为应用超声清创机清洗糖尿病足溃疡,可以有效清除创面病原体和异物,促进创面愈合,缩短愈合天数,增加患者舒适度。

2013年,唐祝奇等应用床旁清创治疗Wagner 3~4级糖尿病足溃疡12例。在内科综合治疗基础上,根据病情分阶段有重点地进行床旁清创治疗。结果为治愈9例,死亡1例,截趾1例,截肢1例。研究说明不需要紧急外科手术治疗的糖尿病足患者,内科综合治疗联合床旁清创可有效促进创面愈合,降低截肢率。

2013年,官士兵等应用开放性清创术治疗Wagner 2~4级糖尿病足溃疡12例。创面彻底清创后定期换药,使创面一期或二期闭合。其中8例开放性清创术后2~3周伤口直接愈合;3例二次清创缝合后2周愈合;1例应用负压创面治疗,术后2周拆除,二期扩创植皮后半个月愈合。研究认为在有效控制血糖、改善循环、防治感染的基础上,开放性清创术可有效缩短糖尿病足溃疡的病程。

2013年,张强等应用血管腔内技术联合超声清创治疗糖尿病足溃疡21例。进行下肢动脉造影及腔内治疗,并联合应用超声清创。结果21例患者下肢动脉血供均得到明显改善,除1例小腿膝下截肢、1例小趾截趾外,余19例溃疡均在20~50天内愈合。研究认为血管腔内治疗能改善糖尿病足血液灌注,超声清创对溃疡局部进行有效清创,二者结合能更快促进糖尿病足溃疡的愈合。

【推荐意见】

1.超声清创有助于降低糖尿病足溃疡创面内细菌负荷[1~3](B),促进创面愈合,缩短愈合时间[1~9](B)。存在血管病变时可配合血管腔内技术[9](C)。联合负压创面治疗也可被推荐[2,6,8](B)。

2.创面血运良好时,外科清创是一种可被推荐的清创技术[8](C)。

(二)植皮

【证据】

2009年,彭旦生等应用自体刃厚皮片点状游离移植术治疗Wagner 1~5级糖尿病足溃疡38例。患者经血糖控制及创面处理后,采用自体刃厚皮片点状游离移植术治疗局部溃疡。38例糖尿病足溃疡均治愈。

2010年,吴志远等应用自体游离皮片移植治疗Wagner 1~5级糖尿病足溃疡102例,均行一期局部清创、二期植皮,其中83例植皮后皮片全部成活,创面愈合出院。19例植皮创面少量皮片未成活,经换药或补植后,创面愈合出院。院外随访89例,随访时间3个月~3.5年,平均15个月。3例溃疡原位复发,5例其他部位新发溃疡,余患者病足均能自行或借助拐杖满足站立、行走等功能要求。

2011年,周杰等应用游离植皮结合负压创面治疗技术治疗糖尿病足溃疡16例,创面经过有效清创,使用负压创面治疗后,取刃厚皮片或薄中厚皮片,大块邮票状植皮后,再次使用负压创面治疗。16例患者植皮完全成活。

【推荐意见】

1.自体游离皮片移植是治疗糖尿病足溃疡的有效方法[10~12](C),联合应用负压创面治疗有助于伤口愈合[12](C)。

(三)皮瓣

【证据】

2013年,王罡将Wagner 2~3级糖尿病足溃疡52例随机分为两组,观察组患者均给予带腓浅神经外踝上皮瓣修复术治疗,对照组给予传统的保守治疗。观察组皮瓣均成活。随访12个月,观察组22例足背外侧有轻微麻木感。对照组12例创面愈合,14例最终选择手术,术后3例踝关节功能不佳。研究认为,带腓浅神经外踝上皮瓣可以有效修复创面,同时部分恢复修复处感觉。

2006年,吴文等应用腓肠神经营养血管皮瓣修复Wagner2级以下糖尿病足跟溃疡7例。随访4~15个月,1例因溃疡再发、坏疽导致截肢,余皮瓣质地良好,皮瓣与周围皮肤感觉无明显差别,可负重。研究认为腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复Wagner2级以下的足跟溃疡是较为理想的方法,手术操作简单易行,对高位截肢应持慎重态度。

2008年,崔勇等应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复糖尿病足踝部皮肤缺损共6例。5例患者随访2个月~5年,1例出现压迫性溃疡,4例成活良好,皮瓣感觉无明显恢复。研究认为选择性应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复糖尿病足皮肤缺损是一种保留肢体的有效选择,但应严格掌握手术适应证。

2008年,张远贵等应用皮瓣修复糖尿病足合并慢性溃疡36例,对侧小腿交叉瓣修复11例,足弓和小腿中下段截肢9例。7例皮瓣部分坏死,3例截肢断端部分皮瓣坏死,需手术修复,3例皮瓣下感染,换药后愈合。研究认为选择恰当的皮瓣修复,可以尽可能保留肢体功能和外观。

2009年,李炳辉等应用腓肠神经皮瓣移植修复糖尿病足跟部溃疡1例。术后6个月随访,外形恢复满意,皮瓣与周围皮肤感觉无明显差别,可负重。

2009年,郑介柏等应用交腿移植小腿皮神经营养血管皮瓣治疗Wagner 2~4级糖尿病足溃疡16例,均应用组合式骨外固定架固定交腿移植皮瓣,术后8个月外形保持良好。

2011年,唐继全等应用带腓浅神经外踝上皮瓣修复糖尿病足创面共13例,随访8~24个月,皮瓣外观无明显臃肿,质地良好,踝关节屈伸运动良好,仅足背外侧有麻木感。

2012年,刘雄飞等应用小腿皮神经营养皮瓣修复糖尿病足部溃疡13例,不同部位足溃疡的患者选用同侧小腿皮神经营养血管皮瓣予以修复,全部成活10例,远端边缘部分坏死3例,经换药植皮后愈合。随访1个月~2年,13例皮瓣质地良好,能负重。

2013年,付立策应用带腓浅神经踝上皮瓣修复糖尿病足创面22例分析,皮瓣全部存活。随访时间12个月。皮瓣恢复良好、质地弹性良好,无明显臃肿,踝关节功能恢复良好,移植区皮肤有感觉,轻度麻木,行走功能正常。研究认为该法既能修复创面,还能部分恢复修复处感觉。

【推荐意见】

1.皮瓣移植可以有效地修复糖尿病足溃疡创面[13~21](B),选择恰当的皮瓣修复,可以尽可能保留肢体的功能和外观[13~21](B)。

2.带腓浅神经踝上皮瓣有可能部分恢复术后移植区感觉功能[13,21](B)。

参考文献

1.曹瑛,薛耀明,赖西南,等.超声清创术对糖尿病足溃疡创面细菌清除及微循环作用的临床研究[J].中国糖尿病杂志,2010,18(8):597-600.

2.韩隆元,符茂雄,黄亚莲,等.超声清创联合负压吸引在糖尿病足治疗中的应用探讨[J].现代预防医学,2012,39(21):5713-5716.

3.陆巧葱,陆少颜,王明珠,等.超声清创术在糖尿病足溃疡治疗中的疗效观察[J].中国医药科学,2014(14):7-9.

4.叶春婷,李慧,李学锋,等.低频超声清创仪治疗糖尿病足慢性溃疡的疗效观察[J].中华现代护理杂志,2009,15(24):2436-2437.

5.陈小丽,郑焱玲,曹茂华,等.超声水刀清创系统辅助治疗糖尿病足部皮肤溃疡的观察[J].局解手术学杂志,2013,22(1):78-79.

6.黄秀禄,谭小燕,农月稠,等.超声清创术联合智能负压创伤治疗技术治疗糖尿病足溃疡的护理[J].中国临床护理,2013,5(4):285-287.

7.唐祝奇,顾海云,朱晓晖,等.床旁清创治疗Wagner Ⅲ~Ⅳ级糖尿病足12例临床分析[J].中国实用医药,2013,8(25):95-97.

8.官士兵,许兰伟,寇伟,等.开放性清创术在糖尿病足溃疡治疗中的应用[J].山东医药,2013,53(22):28-29.

9.张强,吴红军,栾贻涛,等.血管腔内技术联合超声清创机治疗糖尿病足21例分析[J].临床普外科电子杂志,2013(4):25-27.

10.彭旦生,沈为民.自体刃厚皮片点状游离移植术治疗糖尿病足溃疡[J].重庆医科大学学报,2009,34(3):371-373.

11.吴志远,梁杰,郭晓瑞,等.自体游离皮片移植在糖尿病足溃疡治疗中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(31):5845-5848.

12.周杰,黄金华,徐刚,等.游离植皮结合负压封闭引流技术治疗糖尿病足溃疡创面[J].中国烧伤创疡杂志,2011,23(1):91-92.

13.王罡.带腓浅神经外踝上皮瓣修复糖尿病足创面的临床体会[J].中国实用医药,2013,8(26):81-82.

14.吴文,章莹,刘传芳,等.腓肠神经营养血管皮瓣修复糖尿病足足跟溃疡7例[J].广东医学,2006,27(9):1356-1357.

15.崔勇,金哲,金日,等.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复糖尿病足足踝部皮肤缺损[J].中国医药导报,2008,5(30):47-49.

16.张远贵,段冬,金日,等.皮瓣修复糖尿病足合并慢性溃疡形成的临床体会[J].海南医学院学报,2008,14(5):536-538.

17.李炳辉,邹新华,李春亭,等.腓肠神经皮瓣移植修复糖尿病足跟部溃疡1例[J].中国中西医结合外科杂志,2009,15(3):321-322.

18.郑介柏,李斯明,王兵,等.交腿移植小腿皮神经营养血管皮瓣治疗糖尿病足溃疡[J].河北医学,2009,15(3):303-305.

19.唐继全,甘千达,罗平,等.带腓浅神经外踝上皮瓣修复糖尿病足创面[J].华南国防医学杂志,2011,25(1):84-85.

20.刘雄飞,郝超,徐昌政,等.小腿皮神经营养皮瓣在糖尿病足部溃疡修复中的应用[J].疑难病杂志,2012,11(9):714-715.

21.付立策.带腓浅神经踝上皮瓣修复糖尿病足创面22例分析[J].中国实用医药,2013,8(7):69.

姜玉峰简介

解放军306医院创面治疗中心主任。基础医学博士后,创伤与烧伤外科学博士,中西医结合临床医学硕士。师从我国创伤修复研究领域首席科学家中国工程院付小兵院士,主要研究方向为创伤修复与组织再生,在慢性创面尤其是糖尿病足创面外科修复及中西医结合诊治方面进行了大量深入的研究并治愈了大量病人,具有丰富的临床经验。获国家科技进步一等奖(2015);河北省科学技术二等奖(2015);北京市科学技术一等奖(2014);全军医疗成果二等奖(2014);王正国创伤医学创新奖(2015),中国组织修复学会创新奖(2014),第一作者发表SCI文章7篇;主编、副主编专著各1部,参编、参译专著8部;负责国家级课题1项,执行负责工程院院士咨询项目2项,学会课题2项。在中国医师协会创伤外科医师分会委员兼副总干事;中国老年医学学会烧(创)伤救治与康复专业委员会委员兼副总干事;中国医师协会创伤外科医师分会创面治疗医师专业委员会副主任委员等20个学术团体任职;担任《中华整形外科杂志》、《中国糖尿病杂志》、《中华卫生应急电子杂志》,普通高等教育“十二五”规划教材-中国科学院教材建设专家委员会规划教材《外科学基础(英文版)》编委;《感染、炎症、修复》通讯编委;《The International Journal Of Lower Extremity Wound》、《中华创伤杂志?英文版》、《中华糖尿病杂志》、特约审稿。

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作者

姜玉峰,解放军306医院创面治疗中心主任;温冰;贾黎静;许樟荣

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