顾洪斌委员:糖尿病足的临床诊治进展研究

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一、定义

糖尿病足具有三个要素:一是发生于糖尿病患者;二是足部存在溃疡、坏疽、感染;三是合并不同程度的神经和(或)血管病变。正因为糖尿病足是多种因素导致、表现形式各异,故称其为发生于糖尿病患者足部的一组综合征。糖尿病足已经成为糖尿病最严重的并发症,是糖尿病致残致死最主要的病因,日益成为最严重的公共健康问题之一,有学者曾形容:“每30秒世界上就有一位糖尿病患者失去他们的肢体!”并非夸张。

自古以来,人们就发现糖尿病患者易发生足溃疡且非常难愈合。早在两千多年前,祖国医学经典《黄帝内经》就有该病症的记载:“膏粱厚味,足生大疔”;《疡科心得集》亦有“有先渴而后患者,有先患而后渴者,皆肾水亏涸,不能制火也”的详细描述,属于中医学的“消渴病”“血痹”“脱疽”等范畴,并说“此证形势虽小,其恶甚大”。

西方最早记载糖尿病的是Claudius Gaken(公元130—201年),但直到1852年,Marchal De Calvi才首先认识到糖尿病与足坏疽存在密切关系。1934年,Elliott P Joslin在《新英格兰医学杂志》发表的“The Menace of Diabetic Gangrene”一文首先较系统地阐述了糖尿病足坏疽。1956年,Wilfred Oakley与M Mencer Martin首先提出了糖尿病足的概念。1972年,Catterall首先将糖尿病足定义为“因神经病变而失去感觉、因缺血而失去活力、合并了感染的足。”2003年,世界卫生组织国际糖尿病足工作组进一步将糖尿病足定义为:与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织的破坏。

足是人体负担最重、距离心脏最远、构造最复杂的器官之一。每一只足由26块骨骼、33个关节、20多块肌肉肌腱、100多条韧带以及不计其数的神经、血管、淋巴构成,特有的足弓结构形成了足的两个部位、三点负重的力学分布,负担了全身的行走、站立、负重、平衡等重要功能。足的特点决定了足非常容易发生病变、受到损伤。糖尿病会使足部病变与损伤雪上加霜。

糖尿病足是糖尿病并发症发展到一定阶段的结果:下肢血管病变标志着心脑血管病变的严重性,神经病变预示着自主神经病变的存在,微血管病变提示糖尿病肾病的严重程度,感染则可能合并全身炎性反应、局部骨髓炎等严重感染状态,因此,由于糖尿病的神经病变、血管病变等并发症以及糖尿病患者对感染的易感性,使糖尿病足不仅是糖尿病最严重的并发症之一,也成为一种难治性疾病。

近年来,随着人们对糖尿病足认识的不断加深、研究的逐渐深入,研究领域也不断拓展。糖尿病足的研究领域包括糖尿病足流行病学、糖尿病足病因学、糖尿病足分级分类分期、糖尿病足治疗学、糖尿病足感染学、糖尿病足预防、糖尿病足患者教育等。糖尿病足的危险因素,包括糖尿病下肢血管病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病皮肤病变、糖尿病足畸形等所导致的糖尿病足前期状态(高危足)等也成为糖尿病足的研究和治疗的范畴。目前可以肯定的是,糖尿病足不仅是一种可治疗的疾病,也是可预防的疾病。

二、流行病学

众所周知,糖尿病已经成为继肿瘤、心血管疾病之后第三大严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病,是一个日益严重的公共卫生问题。2000年全球约有1.51亿糖尿病患者,目前已经达到2.85亿,按目前的增长速度,预计到2030年全球将有5亿人患有糖尿病。在过去的几十年间,中国糖尿病发病率的增长速度更为惊人:从1980年的0.67%增加到2008年的9.7%,30年间增长了近15倍。目前,中国有9240万已确诊的糖尿病患者,还有1.45亿糖尿病前期患者,已经成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。更为严重的是,我国约60.7%的糖尿病患者并未被确诊而无法得到有效的治疗。

国外统计资料显示,所有糖尿病患者中足部溃疡的患病率为1.5%~10%。2014年出版的The Diabetic Foot甚至指出,有超过5%的糖尿病患者有足溃疡病史,全球每年大约有4百万新发的糖尿病足患者。糖尿病患者一生中发生足溃疡的比例有可能超过25%。这一比例随着糖尿病病程的延长、糖尿病控制程度不佳而逐渐增高。不同种族、国家之间,糖尿病足的发病率、足溃疡的好发部位差异较大。阿拉伯国家可高达19.2%~29.2%。日本、韩国糖尿病足溃疡好发于外踝。这提示不同的生活方式、经济发展水平、文化教育程度对糖尿病足有相当大的影响。我国由于患者的流动性大、患者分布于不同临床科室等因素,目前尚无糖尿病足的总体流行病学资料统计。1998年,一项多中心调查显示糖尿病足溃疡仅占慢性创面总数不到5%。到2011年,同样的调查显示糖尿病足溃疡占慢性创面的32.6%。这些研究,一方面提示我国糖尿病足的发生率随着糖尿病发病率的攀升在增长,另一方面说明糖尿病足的治疗率也在增加。1型糖尿病和2型糖尿病同样可以导致糖尿病足,但其发病率并不相同,1型糖尿病患者足溃疡发生率在1.7%~3.3%,而老年2型糖尿病足溃疡发生率约为5%~10%。

世界范围内,糖尿病足导致的截肢是非创伤性截肢的第一大原因,约占40%~60%,其中85%的截肢源于足部溃疡。我国同样缺乏此方面的流行病学资料。2010年,我国部分三甲医院的截肢调查显示,糖尿病足所致的截肢占27.3%,如果剔除外伤导致的急诊截肢,这一比例则上升至56.5%,与国外流行病学调查结果基本相符。在截肢患者中,中国的南北方差异较大,北方的糖尿病足截肢率为9.5%,南方仅为2.8%。此组病例资料中,北方糖尿病足患者的大血管病变、微血管病变的发生率均远远高于南方患者,分析其差异的原因包括收入、教育水平、吸烟、寒冷气候以及身体锻炼的不同。

国外研究提示,新诊断的糖尿病足患者,5年病死率可达50%,比乳腺癌、前列腺癌和霍奇金淋巴瘤的预后还差。我国学者的一项研究表明,行截肢的糖尿病足患者无论是大截肢(踝关节以上)还是小截肢(踝关节以远),5年病死率均为40%,导致糖尿病足患者死亡的第一原因依然是心血管疾病。

有关糖尿病足患者的治愈率目前仍然缺乏权威的流行病学资料。但可以肯定的是,通过建立以多学科协作、专业化诊治为治疗模式的糖尿病足治疗中心,或者提供一站式治疗服务的糖尿病足治疗中心,可以大大提高糖尿病足的诊治水平,提高患者的足溃疡愈合率并减少溃疡复发,降低大截肢率,从而切实提高患者生活质量。有研究显示,在高水平的糖尿病足治疗中心,因糖尿病足溃疡导致的大截肢率可从5.9%降低至2.3%。

三、治疗策略

(一)治疗方法的选择

糖尿病足对糖尿病患者的危害极大,目前强调临床多学科协作治疗,以提高其治愈率,降低截肢率以及死亡率,治疗手段包括内科治疗、局部创面处理、血运重建以及截肢等几方面。

糖尿病足的初级预防至关重要,包括血糖控制,管理相关危险因素如吸烟、高血压、高脂血症和肥胖;定期体格检查,完善血管功能检查;日常进行适当的足部护理;需要强化高危糖尿病患者的健康管理,提高进行足部护理的自觉性,强化遵医行为。

对于无深部感染或组织坏死的糖尿病足,轻度感染或溃疡可行保守治疗,包括局部伤口护理、应用抗生素,或两者兼而有之。无明显感染时焦痂可作为人体的生物保护层,如果在未感染区域行清创术,可能因在缺血的部位造成新的伤口而导致病情恶化。尤其是足跟部的溃疡更需要谨慎。虽然有学者报告足跟坏疽通过6个月积极清创术和血管再重建达到了70%~85%的完全愈合率,但也有其他研究指出充分的清创术会导致糖尿病足溃疡愈合不良率升高。

缺血性损伤同时伴有感染时,应先控制感染,可采取的措施为应用广谱抗生素,开放清创术加引流术,或部分截肢(趾)术。短期(一般<5天)控制感染是合理的,不建议长期等待达到“无菌创面”,否则可能导致患肢坏死恶化而失去保存肢体的机会。在这期间,可行血管造影和其他检查进行术前评估。一旦蜂窝织炎、淋巴管炎和水肿有缓解或治愈,尤其是切口部位已经好转时,即应积极进行手术。

对于糖尿病足治疗最重要的问题即是否需要重建血流供应。小而末端的坏疽,远端脉压检测良好,适合截肢或者截趾而不需要重建血管。但是,无创检查并不能充分预测其治疗效果,据相关文献统计,通过无创检查来预测小范围的截趾是否可以愈合仅有50%的成功率。

对于有血管闭塞性疾病需要重建血流的患者,最重要的问题是选择传统外科手术还是创伤较小的血管腔内治疗。目前这两种手术方式在国内外均有很多支持者。当患者足部已广泛缺血或坏死难以挽救时,需要截肢。

(二)治疗研究进展

1. 减轻压力 神经性溃疡的治疗的第一步是减轻肢体压力。减压和门诊护理往往可以使神经性溃疡愈合,但存在足部感染以及遵医行为差的患者需要住院治疗。目前减压治疗的措施包括:多使用宽松的垫子让病变周围组织分配压力;修剪病变组织周围的硬痂以减少足底压力;采用全接触管型模、半鞋、泡沫敷料等也是常用治疗手段。全接触管型模被认为是比较有效方法,通过重新分布整个下肢的压力,可以让患者在治疗期间自由活动,利于消除水肿。但是应用其需要一定技巧和训练,且移除模型较为不便。故近年有即时全接触管型模问世,可方便快速卸除进行检查,治疗效果跟全接触管型模差别不大。

2. 高压氧治疗 高压氧治疗近年来在糖尿病足的治疗中日渐得到重视,认为可促进伤口愈合,从而降低截肢率。支持者认为高压氧疗法通过减轻组织水肿、增加ATP储备、抗菌和新血管形成来促进伤口愈合。为数不多的小样本随机研究比较高压氧治疗加日常伤口护理(标准疗法外敷、局部清创术、截趾)与单纯标准治疗的效果,认为使用高压氧治疗后,尽管缺血性溃疡和压力性溃疡愈合率无显著性差异,但在改善截肢率和伤口愈合方面两组有统计学差异。推荐对于持久缺血或感染的糖尿病足溃疡合并难治性骨髓炎或进展性坏疽性感染,可在标准治疗上基础上加用高压氧。但目前有大样本纵向观察性队列研究提示高压氧治疗对溃疡愈合率和保肢率均无改善,因此高压氧作为糖尿病足的常规治疗仍值得商榷。

3. 抗感染治疗 糖尿病足没有感染征象者不主张使用抗生素,但出现下肢感染患者需要立刻住院静脉输注抗生素,以降低截肢率。尽快进行深度溃疡细菌培养,伤口表浅棉拭子细菌培养并不可靠。过去20年的研究结果表明,以前未接受抗生素治疗的急性糖尿病足感染通常为葡萄球菌和链球菌感染。轻度感染的抗生素治疗主要是针对金黄色葡萄球菌和链球菌;中度或重度感染、严重感染多为多重细菌感染,包括金黄色葡萄球菌和链球菌,以及革兰阴性菌和厌氧菌。初始抗生素治疗常常使用经验抗生素,往往需要应用广谱抗生素,覆盖金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌、专性厌氧菌等,如β-内酰胺酶/β-内酰胺酶抑制剂混合制剂(如氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)。既往抗生素治疗失败的慢性中度或重度感染患者通常需要广谱抗生素治疗,需要覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或者大肠埃希菌。一旦获得培养结果,抗生素应进行适当调整,避免产生耐药性,也避免滥用抗生素。

轻度感染通常需要7~10天的抗生素治疗,而中度和重度感染疗程需要超过3周。抗生素对创口的愈合没有治疗作用,如果感染证据消失,无论溃疡是否愈合,均应停用抗生素。感染消除后继续使用抗生素以治疗伤口、促进伤口愈合或预防再感染都缺乏循证依据。

对于合并有骨髓炎的患者,传统治疗方案是给予4~6周的静脉注射抗生素,但新近研究认为,单独使用此方式骨髓炎的复发率达到30%。尽管支持者认为他们有70%的患者成功地避免了手术,但是往往抗感染治疗需要1年甚至2年之久。另一方面,积极外科清除感染骨可以缩短愈合时间,缩短抗生素治疗时间,控制细菌耐药性,减低医疗成本。需要注意的是,感染骨切除既要保证切除足够多的感染骨来控制感染,又要维持足部稳定。但是,这些结论均来源于单中心的研究,无随机试验来充分地解决这个争论。

脓肿形成或坏死性筋膜炎患者必须早期切开、引流和清创。肌腱鞘应尽可能地探查,如果受感染应予以切除。伤口应该敞开,使用盐水纱布和绷带包扎,每天换药两次到三次。伤口应该每天检查,根据需要重复床边或手术清创术。充分引流至关重要。

4. 足溃疡局部处理 湿性愈合理论是针对慢性伤口提出的,湿性敷料主要包括水胶体、水凝胶、藻酸盐和泡沫敷料。新型敷料以湿性愈合理论为基础所研制,又称为现代敷料或活性敷料,根据预期用途的不同主要分为辅助创面治疗类敷料(包括清创类敷料、抗感染类敷料)和加速创面修复类敷料(包括保湿、管理渗液敷料、促生长敷料、组织工程皮肤)。其优点:①形成低氧张力,促进创面成纤维细胞增生、刺激巨噬细胞释放生长因子,促进毛细血管的形成;②保留创面渗出物中组织蛋白溶解酶;无结痂形成,避免新生肉芽组织的再次机械性损伤;③保护创面神经末梢,减轻疼痛以及可以隔绝外界环境中的微生物,降低感染率。

有研究者提出“创面床准备(wound bed prepairation,WBP)”概念,WBP考虑了一般慢性创面病理性愈合的整体过程,也兼顾了创面愈合各个时期所需的条件,强调创面床的外观和达到愈合所需的状态。这个概念的提出使慢性创面的局部处理和急性创面区分开来,成为一个相对独立的而又系统的过程。WBP核心内容是根据创面基底的颜色将创面分为黑、黄、红、粉四期,同时根据分期来确定每期的治疗策略:黑期主要针对此期较多的坏死性负荷、细菌性负荷、细胞性负荷,采用外科、自溶及酶学清创方式;黄期主要针对存在的感染、过度的炎症反应、大量炎性渗出液,应用泡沫型、藻酸盐、水胶体型或抗菌型敷料保持相对湿润的创面微环境;红期针对保护和促进创面肉芽组织生长,使用超薄水胶体敷料、生物蛋白海绵、成纤维细胞生长因子等,以快速填充创面缺损;粉期应用超薄或脂质型的水胶体敷料、生物蛋白海绵、成纤维细胞生长因子和表皮细胞生长因子保护和促进创面上皮化进程。

5. 足溃疡清创术 用于足溃疡清创技术有自溶清创、化学清创、机械清创以及生物清创等。但是上述方法仅适用于神经性溃疡或神经缺血性溃疡,对于缺血性溃疡,如果患肢缺血严重,则避免进行过度的局部清创。

在促进肉芽生长方面,1962年,Cohen首次在雌性小鼠分离出表皮生长因子(EGF)并认为可以用于治疗伤口。有研究认为自体富血小板凝胶治疗技术能够明显促进创伤及溃疡组织修复和再生,促进伤口愈合。各种细胞因子通过局部注射、敷料、缓解颗粒、基因转染等方法达到治疗效果。目前已有多种生长因子应用,如碱性成纤维生长因子(FGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、血管内皮生长因子(VEGF)、细胞集落刺激因子(G-CSF)和人表皮生长因子(EGF)等,这些生长因子成为目前关注和研究的热点,但目前仅有PDGF通过循证医学证明有效,其余缺乏足够的临床报道。细胞因子与基因结合已经有越来越多的研究,前景广阔。

一项随机试验显示,观察162位糖尿病足患者分别应用封闭式负压引流技术(VAC)及标准湿润纱布敷料,结果显示VAC疗法伤口愈合更高(56% vs 39%,P=0.04),中期愈合时间更短(56d vs 77d,P=0.005),再截肢术发生率更低(3% vs 11%,P=0.06)。由于VAC组手术更换敷料次数减少和更少的门诊随访次数,达到治疗效果的平均总成本低于标准治疗(25 954美元vs 38 806美元)。最近另一个多中心随机试验收集335例糖尿病足患者,同样确认VAC系统与标准湿润敷料组相比溃疡完全愈合率显著提高(43% vs. 29%,P=0.007),中期愈合时间更多,随后的截肢率也低于标准湿润辅料组。

研究表明,糖尿病足溃疡细菌生物膜感染率为67.9%,85%的糖尿病下肢截肢患者在截肢前其糖尿病足溃疡存在细菌生物膜感染。因此,2015年第25届欧洲伤口管理协会会议(EWMA)总结了对伤口细菌生物膜处理的基本原则,即减少细菌生物膜负荷,防止细菌生物膜重建。一些产品被认为有助于去除细菌和组织碎片,并破坏细菌生物膜,例如含有聚己双胍(PHMB)、十一碳烯酰胺丙基甜菜碱(Betaine)的普朗特系列产品。但其临床应用有待更大规模多中心研究支持。

6. 干细胞治疗 尽管目前血管腔内介入技术和外科技术发展很快,但仍有一部分缺血性足病患者不符合介入或外科手术治疗指征,且目前无有效的药物治疗,这部分患者被称为无治疗选择的患者,这类患者可能成为干细胞治疗的适用对象。干细胞治疗被认为可以促进伤口愈合,干细胞治疗包括自体骨髓干细胞移植和自体外周血干细胞移植,目前很多支持者认为干细胞移植和介入治疗联合使用可以弥补各自的不足,但是由于缺少大样本的随机性研究,优缺点尚无定论。

7. 下肢血运重建 糖尿病患者下肢远端血管易发生病变,影响足部血供,可发展为坏疽,所以下肢血运重建对糖尿病足治疗尤为重要。血运重建包括血管旁路转流术和血管腔内成形术,目前血管旁路转流术发展较为成熟,已成为下肢血运重建的主流术式。由于新技术及新设备的不断出现,糖尿病足介入治疗越来越受关注。尽管旁路移植术的移植通畅率在糖尿病和非糖尿病的患者被证明是一样的,但是血管内介入手术糖尿病患者和非糖尿病患者的通畅率有明显差异(53% vs. 71%;12个月时49% vs. 58%,P=0.05)。

外科血管重建包括动脉内膜剥脱术、人造血管和(或)自体血管旁路术等,手术治疗要求患者能耐受麻醉和手术打击,至少有一条流出道血管通畅。研究认为,采用自体血管行旁路手术者,5年通畅率为63%,保肢率为78%。采用大隐静脉旁路治疗膝下型动脉闭塞,1年通畅率为63%,3年通畅率为50%,保肢率1年为85%、3年为79%。Pomposelli等对1000例自体血管旁路手术者随访10年,糖尿病患者占92%,初始通畅率、二次通畅率和保肢率5年分别为56.8%、56.8%和78.2%;10年分别为37.7%、37.7%和57.7%;患者5年生存率48.6%,10年生存率23.8%,围术期死亡率仅0.9%。

经皮血管腔内介入治疗包括传统的经皮血管腔内成形术(PTA)、支架置入术、经皮内膜旋切、导管溶栓,以及针对足部小血管病变的Pedal-Plantar Loop 技术等。Huang等采用PTA联合游离皮瓣技术治疗24例足部缺血,皮瓣存活率为100%,但3例出现局部皮瓣坏死,8例发生伤口感染,随访1年时保肢率为96%,随访2年时保肢率为92%,认为该术式有较高的皮瓣存活率和保肢率,可与血管旁路转流术相媲美。

但是肾衰竭是血管重建面临的特殊挑战。急性肾衰竭最易发生在动脉造影术后,手术应推迟到肾功能稳定或基本正常时。但是,接受维持性血液透析的终末期肾病患者可以安全地接受血管重建治疗,移植初次通畅率60%,二次通畅率86%,保肢率高达80%。对糖尿病足患者而言,最理想的治疗结果为通畅的移植血管、愈合的伤口、无非计划手术,患者可以步行并生活自理,上述患者在平均42个月的随访中,只有14%~22%的患者可获得这样的效果。

8. 截肢术 当糖尿病足进一步发展导致肢体不可逆转的坏死,或患肢坏死并发严重感染不能控制危及生命时,或严重末梢神经炎引起远端小动脉长期痉挛导致肢体远端缺血坏死时,均应行截肢术以保全生命。在保证截肢效果的前提下,应努力保护膝关节。因为保留膝关节对患者有重要的康复意义,膝关节以下截肢者有34%~62%可以步行,而膝关节以上截肢者仅9%~23%可以走动。膝上截肢仅适宜有严重组织损失或没有能力走动的体弱患者。现代先进的假肢加上积极的康复方法,截肢术治疗糖尿病足并发症应被视为可以接受的治疗方式,而不是视为治疗失败。

四、现状及问题

进入21世纪以来,糖尿病已经成为影响人类健康的第三大慢性非传染性流行病。最新流行病学调查显示,我国18岁以上成人糖尿病患病率为11.6%,即目前至少1.13亿以上的人群罹患糖尿病。

糖尿病足是糖尿病患者最严重且痛苦的慢性并发症之一,具有较高的致残率和致死率,是糖尿病患者住院的主要原因。在我国,糖尿病足溃疡已成为慢性创面的主要原因,其年发病率为8.1%;糖尿病足在治疗上十分困难,年截肢(趾)率5.1%;在三甲医院中,27.3%的截肢患者是糖尿病足所致,占非创伤性截肢的56.5%;此外,糖尿病足花费巨大,是非糖尿病足患者的大约2倍,导致患者生活质量下降,给患者、家庭以及社会造成极大的负担;更重要的是,糖尿病足溃疡患者有更高的死亡率,其年死亡率高达14.4%。因此早期筛查糖尿病足发病的危险因素,防治其发生十分重要;此外,对于已发生的糖尿病足患者,早期规范化的诊治对于提高治愈率、降低截肢率和死亡率非常重要。

(一)诊疗现状

中华医学会糖尿病学分会糖尿病足病工作组(2011年改名为糖尿病足与周围血管病学组)成立20年,为促进我国的糖尿病足早期筛查和规范化诊治做出了积极贡献。近年来,针对糖尿病足的慢性创面处置和修复专业人员进行规范化培训,迄今已经完成了2000余人的专业培训;在全国范围内建立了16家培训基地;同时,2015年3月组织编写出版了《糖尿病足病规范化诊疗手册》。与此同时,开展了一系列与糖尿病足相关的科研工作。

1. 我国糖尿病足相关流行病学概况 目前我国尚无有关全国性的糖尿病神经病变、下肢动脉病变、足病以及慢性创面感染细菌学等流行病学数据,仅仅是区域性或者以单体医院报告的糖尿病神经病变的报道。

(1) 糖尿病下肢血管病变的流行率:2001年中华医学会糖尿病学分会对1991年至2000年期间在我国30个省、市、自治区医院内分泌科的24496例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现,住院2型糖尿病并发下肢血管病变的患病率为5.2%;2003年中华医学会糖尿病学分会糖尿病足工作组与中华医学会外科分会血管外科学组联合组织了中国7个大城市的大型医院关于糖尿病周围血管病变的流行病学调查,第一次提出在我国糖尿病患者中,在50岁以上住院糖尿病患者PAD的发生率高达19.47%;而在社区流行病学调查中发现PAD发生率为12.2%,其中糖尿病人群中为15.1%,糖调节受损人群中为7.7%。

(2) 糖尿病神经病变的流行率:2001年中华医学会糖尿病学分会对1991年至2000年期间在我国30个省、市、自治区医院内分泌科的24 496例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现,住院2型糖尿病并发神经病变的患病率为60.3%,其中1型糖尿病为44.9%,2型糖尿病为61.8%;同时发现在糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生,其患病与病程相关;神经功能检查发现60%~90%的患者有不同程度的神经病变,其中30%~40%的患者无症状;在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。2008年刘芳教授等在中国8省市的12家教学医院进行了门诊糖尿病患者中糖尿病周围神经病变的流行率调查,结果显示我国门诊2型糖尿病患者,糖尿病周围神经病变的流行率为17.2%,同时指出我国糖尿病周围神经病变的筛查率和治疗率都偏低。胡仁明教授等近来对上海市的2035位NGT、IGR和糖尿病人群进行神经病变筛查,发现在NGT、IGR和糖尿病人群神经病变的流行率分别为1.5%,2.8%和8.4%;对于已经诊断的糖尿病患者,其神经病变的流行率为13.1%。上述结果报道不一,主要是由于诊断标准和检测方法缺乏统一的结果。

(3) 糖尿病足流行率:2003年,糖尿病足与周围血管病学组组织了国内第一次跨地区的多中心前瞻性的足病调查,结果显示我国糖尿病足患者多为高龄、文化程度低、收入低者;多已合并大血管及微血管病并发症。足溃疡患者中神经性溃疡较常见,神经性损害的预后优于血管性因素糖尿病足;混合性糖尿病足预后较差;医疗花费大,以药品花费最多;北方地区的足病患者年龄轻,糖尿病病程长,足病病程短。影响南北方糖尿病足严重程度的共同因素为ABI。2009年,中华医学会糖尿病分会糖尿病足学组与中华医学会创伤学分会组织修复专业委员会合作,在中国14省市的17家三甲医院进行住院患者慢性皮肤溃疡的流行病学调查,结果发现:住院患者的慢性皮肤溃疡的流行率为1.7%,导致慢性皮肤溃疡的主要原因由1996年的创伤和感染(67.48%)转变为糖尿病(男31.3%,女35.3%)和创伤(男26.4%,女19.2%),而1996年糖尿病性慢性皮肤溃疡仅占4.91%,提示目前我国慢性皮肤溃疡的病因与发达国家相似;2010年,对我国糖尿病足年发病率调查结果发现,我国糖尿病患者中糖尿病足溃疡的年发病率为8.1%,足溃疡愈合的糖尿病患者其足溃疡年发病率为31.6%;糖尿病足溃疡患者的年死亡率为14.4%,而导致足溃疡发生的危险因素包括肾病、胰岛素水平以及HDL水平的降低。

(4) 糖尿病足截肢(趾)率的问题:四川大学华西医院糖尿病足诊治中心回顾性分析2005年至2011年住院的685例糖尿病足患者临床资料,总截肢率为11.4%,其中大截肢6.0%,小截肢5.4%;糖化血红蛋白水平、ABI、既往截肢(趾)史以及糖尿病足Wagner分级是截肢的独立危险因素。中国人民解放军第306医院也回顾性分析该院糖尿病足的截肢率,结果发现其总截肢(趾)率为21.5%;周围血管病变、WBC和sCRP水平的升高以及甘油三酯水平的降低是截肢(趾)发生的危险因素。2009年糖尿病组学组完成全国39家三甲医院2010年全年糖尿病截肢率调查,发现糖尿病截肢占全部截肢的28.2%,占非创伤性截肢的39.5%;2010年,中华医学会相关学组组织的一项我国糖尿病足溃疡的截肢率及其影响因素研究结果发现,我国糖尿病足溃疡患者截肢(趾)的总截肢率为19.03%,其中大截肢2.14%,小截肢16.88%;截肢年发病率为5.1%,大截肢的危险因素包括血白细胞升高和既往足溃疡史,小截肢的危险因素包括糖尿病病程的延长、血白细胞升高、足溃疡感染、足畸形、血管重建手术史以及餐后血糖水平的降低。

(5) 糖尿病慢性皮肤溃疡的细菌学:2009年,一项在中国14省市的17家三甲医院进行住院患者慢性皮肤溃疡的流行病学调查结果发现,我国慢性皮肤溃疡的细菌学特点为金黄色葡萄球菌为常见致病菌,其次为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性的葡萄球菌,白假丝酵母菌为常见真菌。

2. 与糖尿病足相关的诊疗技术进展 2004年,严励等开始应用足底压检测分析系统,探讨我国正常人足底压力的正常值和分布,其后俞光荣团队也开展相应的研究,揭示了我国正常人足底压力的正常值和分布特点,其后严励等进一步开展了糖尿病周围神经病变患者足底压力分布研究,发现糖尿病周围神经病变患者足底压力分布异常、承受压力时间延长;两种因素共同作用致足底压力-时间积分增高,后者可致糖尿病足压力性溃疡;而穿糖尿病护足鞋可减低足底压力,这为临床上对于足病的预防提供了理论依据。

关于足溃疡面积的评估,既往均采用无菌薄膜勾边法,但由于伤口渗出物覆盖一层透明物质,直接在透明物质上勾勒溃疡面轮廓十分困难;且该法可能会导致溃疡面肉芽组织损害和溃疡面污染,引起患者疼痛和不适感,不易被患者接受,从而限制其应用。四川大学华西医院糖尿病足中心从2006年开始研究,最后发现数码照相结合Image J医学图像分析软件能较准确地测量糖尿病皮肤溃疡面积,是一种无污染、易操作、更适用于临床的溃疡面积测量方法,该方法目前在国内被广泛使用。

在临床治疗方面,内科治疗的新药物,如盐酸沙格雷酯的国内分装,脂微球包裹的前列地尔、西洛他唑等国产化,给足病患者的治疗带来福音;而血管外科开展的超声消融、血管介入、血管旁路手术和自体干细胞移植等疗法在临床上取得了较好的效果,使得既往认为“无治疗选择”的足病患者部分免除了截肢。在足溃疡局部的处理方面,薛耀明团队开展了超声清创术应用于创面的研究,发现超声清创术可通过减轻伤口细菌负荷及促进创面微循环,而促进糖尿病足的伤口愈合;许樟荣团队开展了封闭负压引流技术用于创面的研究,发现封闭负压引流技术可以提高严重糖尿病足修复或小截肢修复治疗的成功率,促进术后伤口愈合,防止感染并缩短治疗时间。而颜晓东等将超声清创术与智能负压创伤疗法联合应用于糖尿病足溃疡治疗,大大提高了对Wagner 2~3级患者的疗效。冉兴无团队自2005年开始,不断地进行自体富血小板凝胶治疗难愈性糖尿病足溃疡及其相关机制的研究,取得良好的治疗效果,并在全国多个中心得到推广。

3. 与糖尿病足相关的技术转化概况 四川大学华西医院骨科的杨志明教授研发的脱细胞生物羊膜成功上市;山东威高集团成功研发并上市自体富血小板凝胶机、负压治疗装置以及一些新型的敷料;天津制药集团股份有限公司成功研发含PDGF的凝胶剂,目前已经进入Ⅲ期临床试验,从Ⅱ期结果来看,该产品能促进溃疡愈合并缩短愈合时间;第三军医大学皮肤科伍津津教授研发的壳聚糖组织工程皮肤已经完成了Ⅲ期临床试验,结果令人振奋。

基于我国糖尿病足的流行状况及近20年的研究成果,中华医学会糖尿病分会在2007年版的中国2型糖尿病防治指南中,将足病专列为一慢性并发症,在2010年版的中国2型糖尿病防治指南中,又将糖尿病周围血管病变专列为一慢性并发症,颁发了一系列指南和出版物,进一步规范对糖尿病足和周围血管病变的诊治技术。

(二)存在的问题

虽然经过近20年的不懈努力,我国糖尿病足事业取得了巨大成就。但同国外同行相比,仍然存在较大的差距。目前我国糖尿病足存在的问题:①在糖尿病足的临床治疗及其疗效判断方面,循证医学证据较少;②我国糖尿病足溃疡年复发率仍然高达31.6%;③缺乏糖尿病足专业人才,在我国所有的医学院校中,没有一所院校设置糖尿病足专业,没有严格意义上糖尿病足治疗师及糖尿病足护士,对糖尿病足患者进行专业处置;④糖尿病患者缺乏糖尿病足相关防治知识,对足病的知晓率低,致使糖尿病足发病率和严重性增加;⑤社区医院的全科医生缺乏恰当的糖尿病足的理论和实践指导,对糖尿病足认识不足,缺乏临床诊疗经验;而且目前国内多数医院尚存在缺乏多学科协作的协调机制,甚至存在各自为政或互相推诿的现象;⑥目前尚缺乏适合我国国情的糖尿病足诊疗规范或治疗指南,仅针对糖尿病足局部诊疗发布了有限的专家共识,这导致我国糖尿病足的诊治缺乏系统性和规范性。更值得注意的是,由于医保政策的限制,如糖尿病足的住院日长,医疗费用高,许多大医院不愿意收治这类患者,小医院又缺乏治疗这类涉及多学科难治性疾病的能力,导致糖尿病足患者求医困难的窘况。

尽管经过近20年的努力,全国各地有志于糖尿病足的医护人员对足病诊治模式的认识逐渐发生转变,从开始的单一诊治模式逐渐过渡到“糖尿病足诊断、治疗及预防的多学科协作”全程管理模式,近几年我国各地如北京、南京、成都、重庆、杭州、温州、上海、哈尔滨、牡丹江等地已经成立了多家以多学科合作为基础的糖尿病足诊疗中心,大大地提高了糖尿病足的治疗效果,缩短了住院时间,降低了医疗费用。但是,当前我国糖尿病足的防治,任重而道远。我们要充分认识到存在的不足,才能迫使我们在此领域奋起直追,迎头赶上国外先进水平。今后应该致力于:①进一步加强人才培养,壮大足病专业队伍;②加强对“三甲医院”与基层医院关于糖尿病足双向转诊模式的探讨;③加强我国糖尿病足相关的基础与临床原创性研究;④加强临床新技术的开发及其技术转化,减低医疗成本;⑤加强糖尿病足临床诊疗的规范管理;⑥进一步加强糖尿病足健康教育工作,从源头上预防和减少糖尿病足的发生。

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中国人民解放军第306医院血管外科副主任医师,医学博士后,毕业于第二军医大学,曾先后留学于英国剑桥大学临床学院和美国俄亥俄州立大学医学中心。目前担任中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组副组长、全军外科专业委员会血管外科学组常务委员、中国医师协会血管外科医师委员会委员、中华医学会组织工程学分会血管外科专业委员会委员、中国老年学学会血管外科专家委员会委员、中国微循环学会血管外科专业委员会委员、中国国际医疗保健促进会血管外科专业委员会委员,海峡两岸医学交流协会血管外科专家委员会委员,北京医学会血管外科分会常务委员,北京医学会创面修复分会委员,海军和朝阳区医疗技术鉴定专家,国际ISES学会会员,《中华医学杂志》《中华临床医师杂志》特约审稿人。


作者

顾洪斌,中国人民解放军第306医院血管外科副主任医师;李毅清;卞策;冉兴无;丁滨

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