韩雅玲院士:急性冠脉综合征长期抗栓策略的选择

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急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,继发斑块表面血栓形成和/或远端血栓栓塞,造成完全或不完全的心肌缺血为特征的一组疾病[1]。

2016年流行病学报告显示[2]:我国有2.9 亿心血管疾病患者,2015年心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位,农村为45.01%,城市为42.61%,而每年因心血管疾病死亡的患者中,有一半由ACS 所致,ACS 病死率高,且发病年龄有年轻化的趋势[3,4]。

根据第三版心肌梗死全球通用定义,ACS 分为ST 段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardialinfarction,STEMI)和非ST 段抬高型ACS(non-ST segment elevation ACS,NSTE-ACS)[5,6]。冠状动脉内血栓形成和/或血栓栓塞是导致ACS 最主要的病理生理机制,如果形成完全阻塞性血栓将发生STEMI,需即刻再灌注治疗,给予药物溶栓或急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)[7,8];如果形成暂时性或不完全性阻塞性血栓,将发生NSTE-ACS,需要对其进行危险分层,确定合适的治疗策略和再灌注治疗时机[9,10]。而血小板活化是血栓形成和/或血栓栓塞过程中具有决定性作用的关键环节,因此,无论发生STEMI 还是NSTE-ACS,均需要及时给予抗血小板治疗[11,12]。大量的研究证明,抗血小板药物的合理使用可以降低ACS 患者血栓事件的发生率,改善预后[13,14]。因此,无论采取药物还是介入治疗,抗血小板在ACS 的治疗中都占据极为重要的地位。

一、抗血小板治疗应用时程的合理选择

联合使用多种抗血小板药可通过多途径的共同作用加强抗血小板作用,是目前ACS 患者常用的抗血小板治疗策略,其中最常用的方案就是阿司匹林联合一种ADP P2Y12 受体抑制剂的双联抗血小板治疗(dual anti-platelet therapy,DAPT)[15]。在介入治疗时代下,药物洗脱支架(drug eluting stent,DES)虽然能明显降低支架植入术后再狭窄的发生率,但由于药物及涂层本身同时抑制了支架表面的内皮化,从而增加了支架植入术后晚期血栓形成的风险。因此,DES 植入术后常规需要DAPT[16]。但长期强化抗血小板治疗不仅会增加出血风险,而且会显著增加治疗费用[17]。目前,ACS 患者PCI 后DAPT 应用时程是心血管领域讨论的热点问题。

DES 术后DAPT 的应用时间取决于多种因素,但大致可分为两大方面,即患者因素和医方因素。患者方面的因素包括是否有高血栓风险(ACS、存在高凝状态、糖尿病患者及相关复杂病变特征等)或高出血风险(女性、高龄、心功能不全、肾功能不全、糖尿病、低体重、既往DAPT 时出血病史、凝血功能障碍等);而医方因素则包括选用支架的种类、手术的复杂程度、PCI 干预的部位、术者的经验以及DAPT 的药物特性和应用时程等。荟萃分析表明,ACS、冠状动脉病变程度、开口病变或分叉病变、糖尿病、吸烟、植入支架的数目、直径及长度是支架内血栓的独立危险因素[18,19]。因此,在综合评估和平衡患者的缺血/出血风险后,才能确定DES 术后DAPT 时间。

目前国内外大多数指南均推荐ACS 患者,尤其DES 植入术后患者的DAPT 时程应至少达到12个月[7,20,21],但尚有学者支持对于不同患者延长或缩短DAPT 时程以实现患者的更多获益。支持延长DAPT时程者鉴于ACS 的病理生理机制和PCI 后内皮修复特点,认为罪犯血管和/或非罪犯血管动脉粥样硬化的不断演进和内皮修复的相对迟缓导致ACS 患者面临长期主要不良心脑血管事件风险,因此DAPT 应持续≥12个月,证据支持包括DES-LATE、PEGASUS-TIMI 54、DAPT 等研究[22-24];支持缩短DAPT 时程者主要考虑可减少患者的出血等不良事件风险,新一代DES 诱发支架血栓的概率下降,并考虑到新型抗血小板药物抑制血小板的作用更强,认为DAPT 时程可≤12个月,证据来源包括PRODIGY、ITALIC、I LOVE IT 2等研究[25-27]。

DAPT 研究旨在评价DES 植入的患者在接受DAPT(阿司匹林+ 噻吩吡啶类药物氯吡格雷或普拉格雷)12个月后,在阿司匹林基础上随机接受噻吩吡啶类药物或安慰剂继续治疗18个月的疗效及安全性[24]。对9961 例患者进行的分析提示,与安慰剂组相比,噻吩吡啶类药物组患者支架内血栓发生率(0.4% vs 1.4%,P<0.001)、主要不良心脑血管事件发生率(4.3% vs 5.9%,P<0.001)、MI 发生率(2.1% vs 4.1%,P<0.001)均降低,而全因死亡率(2.1% vs 1.5%,P=0.05)和中重度出血风险(2.5% vs 1.6%,P=0.001)增高。基于DAPT 研究队列分析Yeh 教授提出了DAPT 风险评分,用于识别PCI 后长期DAPT 可能获益的人群[28]。对于PCI 后一年内未发生过严重出血或缺血事件的患者,DAPT 评分<2 分提示长期双抗治疗的出血风险可能超过缺血获益,DAPT 评分≥2 分提示长期双抗治疗的缺血获益可能超过出血风险。

DAPT 评分能够更准确地识别偏向缺血获益或出血风险的患者。评分较低者延长噻吩吡啶治疗时发生出血的风险是预防支架血栓或MI 获益的2.5 倍;评分较高者延长治疗时减少MI 的获益是出血风险的8 倍。但是,临床上在确定抗血小板治疗策略时,不仅要考虑患者的风险分层,还要多方面地考虑其他因素而给予个体化的治疗。DAPT 研究中包含了许多应用第一代DES 的患者,且在12个月DAPT 后延长至30个月实验组全部使用氯吡格雷,从当代DES 植入后抗栓实践的视角出发,有一定的局限性。

PEGASUS-TIMI 54 试验入选了31 个国家1145 个中心21 162 例既往1~3年内有MI 病史的年龄>50岁的稳定性冠心病患者(且合并如下之一:≥65 岁;糖尿病;≥2 次心肌梗死病史;多支病变;肌酐清除率<60ml/min),随机分入替格瑞洛60mg bid + 阿司匹林、替格瑞洛90mg bid + 阿司匹林和安慰剂+ 阿司匹林三个组,评估阿司匹林基础上加用替格瑞洛,并延长治疗(12~24个月)是否能减少主要不良心血管事件发生率。研究发现:主要终点(心血管死亡、MI 或脑卒中的复合终点)发生率在90mg 替格瑞洛组为7.85%,60mg 组为7.77%,安慰剂组为9.04%(90mg 组 vs 安慰剂组,P=0.008;60mg 替格瑞洛组 vs 安慰剂组,P=0.004)。TIMI 主要出血在替格瑞洛组高于安慰剂组(90mg 组2.6%,60mg 组2.3%,安慰剂组1.06%;90mg 组 vs 安慰剂组,P<0.001;60mg 组 vs 安慰剂组,P<0.001);非致死性颅内出血或致死性出血三组间无差异(90mg 组,60mg 组,安慰剂组分别为0.63%、0.71%、0.60%)[23,29]。因此,有既往MI 病史等高危因素的稳定冠心病患者3年长期服用替格瑞洛是安全有效的,两种剂量的替格瑞洛总体有效性相似,但60mg组出血和其他副作用较小。

新近研究支持第二代DES 植入术后DAPT 时间可能被安全地缩短。ITALIC 试验采用第二代DES(Xience V)对DAPT 时程进行研究,共入选2031 例患者,随机对照6个月及24个月DAPT 的临床效果[26]。结果表明,即使是ACS 患者,无论在缺血事件还是出血事件方面,6个月的DAPT 均与24个月的DAPT 差异无统计学意义。SECURITY 试验对植入了第二代DES 的1399 例稳定型或不稳定型心绞痛患者进行研究,对比6个月与12个月DAPT 的临床终点。结果亦表明,6个月的DAPT 疗效不劣于12个月的DAPT[30]。韩雅玲院士主持开展的I LOVE IT 2 研究,共入选2737 例符合冠状动脉DES 植入术标准的接近临床实践“真实事件”的冠心病患者,接受新型生物可降解聚合物涂层钴铬合金西罗莫司(雷帕霉素)洗脱支架(BPSES)或永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司洗脱支架(DP-SES)治疗。结果表明[27]:经过18个月临床随访,BP-SES 患者接受6个月DAPT 的净不良心脑血管事件(7.8% 和7.3%,P=0.60)和靶血管失败(7.5% 和6.3%,P=0.32)发生率均不劣于12个月DAPT,说明对植入BP-SES 的患者而言,服用6个月双抗的疗效与12个月相当,且更具安全性。I LOVE IT 2 研究在涂层可降解支架领域积累了中国人群数据,取得了令人鼓舞的结果,对不能耐受长期DAPT 的患者提供了一种安全有效的治疗选择。

一项对14 个临床试验69 644 例患者的荟萃分析表明,与单用阿司匹林或氯吡格雷相比,DAPT 应用超过6个月并不能降低全因死亡率、心血管死亡及非心血管死亡风险[31]。对多项大规模研究进行的汇总分析显示,与12~24个月的DAPT 相比,3~6个月的DAPT 虽未降低出血风险,亦未增加缺血风险[32]。对PRODIGY、EXCELLENT、RESET、OPTIMIZE 等4 个随机对照试验的荟萃分析表明,与12个月以上的DAPT 相比,6个月的DAPT 并未增加全因死亡、心血管死亡、MI、脑卒中及支架内血栓风险,但显著降低出血风险[33,34]。Zhang 等[35]荟萃分析也表明,DES 术后6~12个月的DAPT 可能是最合适的。Park 等[22]对ZEST-LATE 和REAL-LATE 试验进行的汇总分析表明,对于服用双联抗血小板药物已达到12个月,且在12个月内未发生任何不良心血管事件的患者,继续服用双联抗血小板药物不但不能降低支架内血栓的发生风险,反而使心源性死亡、MI 和脑卒中的复合终点事件风险呈增加趋势(HR 1.84,P=0.06)。

现有的关于DES 术后DAPT 时程的研究都包含有50% 以上的ACS 患者。如在I LOVE IT 2 研究中,ACS 患者占79.6%,但MI 患者比例较低(4.9%)[27];在Park 等[22]研究中(ZEST-LATE 和REAL-LATE 汇总分析),ACS 患者约占60%,MI 占21.7%;PRODIGY 试验中,ACS 患者约占75%[14];RESET 研究中,ACS 患者约占55%,MI 占14.2%[36];EXCELLENT 试验中,ACS 患者也占到50% 左右,STEMI 占3.0%[37];DAPT试验中,ACS 患者占42.7%,MI 占26.7%[24];OPTIMIZE 试验中,ACS 患者约占32%[38];SECURITY 试验中,ACS 患者为38.4%,均为非MI 患者[30]。而来自上述研究的结果表明,在中低危的ACS 患者中(MI 患者所占比例较低,0~26.7%),6~12个月的DAPT 是可行的,对于第一代DES,术后12个月的DAPT 是必要且适中的,而对于第二代DES,6个月甚至更短疗程的DAPT 可能就已经足够。但对于高危的ACS 患者,仍然建议持续至少12个月的DAPT。

二、各国指南对ACS 患者抗血小板疗程的推荐

(一) 2011年美国PCI 指南[21]

急诊PCI 期间植入支架(裸金属支架或DES)的ACS 患者,应至少接受P2Y12 受体拮抗剂治疗12个月,可选择应用氯吡格雷75mg,每日1 次;或普拉格雷10mg,每日1 次;或替格瑞洛90mg,每日2 次(Ⅰ,B);支架植入后如果出血风险大于P2Y12 受体拮抗剂推荐治疗时间的预期获益,提前停用P2Y12 受体拮抗剂治疗是合理的(Ⅱa,C)。

(二) 2014年欧洲心肌血运重建指南[20]

对于NSTE-ACS 拟行PCI 治疗患者,推荐所有无阿司匹林禁忌证患者服用阿司匹林起始负荷剂量150~300mg(静注80~150mg),并长期75~100mg 维持(Ⅰ,A);推荐阿司匹林基础上增加一种P2Y12 抑制剂,并维持12个月,除非存在禁忌证(如高出血风险等)(Ⅰ,A)。选择包括:普拉格雷(60mg 负荷剂量,10mg、1次/日维持量)用于已知冠状动脉解剖情况且准备行PCI 的无普拉格雷禁忌证患者(Ⅰ,B);替格瑞洛(180mg 负荷剂量,90mg、2次/日维持量)用于中高危缺血风险,无替格瑞洛禁忌证患者(与最初治疗方案无关)(Ⅰ,B);氯吡格雷(600mg 负荷剂量,75mg、1次/日维持量)只在没有普拉格雷或替格瑞洛供货,或这两种药物存在禁忌的情况下使用(Ⅰ,B)。

对于STEMI 拟行PCI 治疗患者,推荐所有无阿司匹林禁忌证患者服用阿司匹林起始负荷剂量150~300mg(静注80~150mg),并长期每日75~100mg 维持(Ⅰ,A);推荐阿司匹林基础上增加一种P2Y12 抑制剂,并维持12个月,除非存在禁忌证(如高出血风险等)(Ⅰ,A)。选择包括:普拉格雷(60mg 负荷剂量,10mg、1 次/日维持量),无禁忌证情况下(Ⅰ,B);替格瑞洛(180mg 负荷剂量,90mg、2次/日维持量),无禁忌证情况下(Ⅰ,B);氯吡格雷(600mg 负荷剂量,75mg、1次/日维持量)只在没有普拉格雷或替格瑞洛供货,或这两种药物存在禁忌的情况下使用(Ⅰ,B)。

(三) 2016年美国冠心病患者DAPT 疗程指南[39]

ACS 患者PCI 术后DAPT 疗程推荐:对于裸金属支架或DES 植入后接受DAPT 的ACS 患者,P2Y12受体拮抗剂(氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛)治疗应至少12个月(Ⅰ,B);接受DAPT 的患者,推荐阿司匹林剂量为81mg/d(75~100mg/d)(Ⅰ,B);对于冠状动脉支架植入后接受DAPT 的ACS 患者,P2Y12 受体拮抗剂维持治疗中,替格瑞洛优选于氯吡格雷是合理的(Ⅱa,B);冠状动脉支架植入后接受DAPT 的ACS 患者中,对于出血并发症非高危者和无脑卒中/ TIA 病史者,P2Y12 受体拮抗剂维持治疗中,普拉格雷优选于氯吡格雷是合理的(Ⅱa,B);冠状动脉支架植入术后的ACS 患者中,对于DAPT 耐受、无出血并发症者及非出血高危者(如既往DAPT 时出血病史、凝血功能障碍、口服抗凝药物治疗),继续DAPT(氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛)超过12个月是合理的(Ⅱb,A);DES 植入后接受DAPT 的ACS 患者中出血高危者(如接受口服抗凝药物治疗),如发生严重出血并发症(如颅内大手术)或显性出血风险很高,P2Y12 受体拮抗剂治疗6个月后停药是合理的(Ⅱb,C)。

单纯药物治疗ACS 患者的DAPT 疗程推荐:单纯药物治疗(无血运重建或溶栓)ACS 患者接受DAPT,P2Y12 受体拮抗剂(无论是氯吡格雷还是替格瑞洛)应持续至少12个月(Ⅰ,B);接受DAPT 的患者,推荐阿司匹林剂量为81mg/d(75~100mg/d)(Ⅰ,B);单纯药物治疗(无血运重建或溶栓)ACS 患者接受DAPT,P2Y12 受体拮抗剂维持治疗中,替格瑞洛优先于氯吡格雷是合理的(Ⅱa,B);单纯药物治疗(无血运重建或溶栓)ACS 患者中,对于DAPT 耐受无出血并发症者以及非出血高危者(后者如既往DAPT 时出血病史、凝血功能障碍、口服抗凝药物治疗),继续DAPT 超过12个月是合理的(Ⅱb,A)。

接受溶栓治疗STEMI 患者的DAPT 疗程的推荐:溶栓治疗后接受DAPT 的STEMI 患者中,P2Y12 受体拮抗剂治疗(氯吡格雷)应持续至少14天(Ⅰ,A),理想情况下应至少12个月(Ⅰ,C);接受DAPT 的患者,推荐阿司匹林剂量为81mg/d(75~100mg/d)(Ⅰ,B);溶栓治疗的STEMI 患者中,对于DAPT 耐受、无出血并发症者以及非出血高危者(后者如既往DAPT 时有出血病史、凝血功能障碍、口服抗凝药物治疗),继续DAPT 超过12个月是合理的(Ⅱb,A)。

(四) 2016年中国PCI 指南[7]

对于NSTE-ACS 患者,所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服剂量100~300mg,并长期100mg/d 维持(Ⅰ,A);在阿司匹林基础上加一种P2Y12 受体拮抗剂,并维持至少12个月(Ⅰ,A),除非存在禁忌证(如出血风险较高)。选择包括:替格瑞洛,负荷剂量180mg,维持剂量90mg、2次/日,所有无禁忌证、缺血中- 高危风险(如肌钙蛋白升高,包括已服氯吡格雷)的患者,建议首选替格瑞洛(Ⅰ,B);氯吡格雷,负荷剂量600mg,维持剂量75mg、1次/日,用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者(Ⅰ,B);需早期行PCI 治疗时,首选替格瑞洛,次选氯吡格雷(Ⅱa,B);对缺血风险高、出血风险低的患者,可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12 受体拮抗剂治疗>1年(Ⅱb,A)。

对于STEMI 患者,所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服剂量100~300mg,并长期100mg/d 维持(Ⅰ,A);在阿司匹林基础上加一种P2Y12 受体拮抗剂,并维持至少12个月(Ⅰ,A),除非存在禁忌证(如出血风险较高)。选择包括:替格瑞洛,无禁忌证患者给予负荷剂量180mg,维持剂量90mg、2次/日(Ⅰ,B);氯吡格雷,用于无替格瑞洛供货或存在替格瑞洛禁忌者,负荷剂量600mg,维持剂量75mg、1次/日(Ⅰ,B)。

三、 P2Y12 受体拮抗剂强度的调整及药物之间的转换

氯吡格雷是目前应用最多、时间最长久的P2Y12 受体抑制剂,其临床证据相对也最丰富。早期的CURE 研究证实在NSTE-ACS 患者中阿司匹林联用氯吡格雷可以显著降低死亡、MI 和脑卒中发生率,且在不同危险分层和亚组患者中获益一致,确立了氯吡格雷在NSTE-ACS 患者急性期应用的地位[40]。然而,多项研究显示氯吡格雷反应性与CYP2C19 基因多态性相关[41],含有功能缺失基因(包括纯合子及杂合子)的部分人群对氯吡格雷反应差,心血管事件风险升高,尤其对于行PCI 的患者术后缺血事件发生率显著增加[42-44]。

在中国人群中CYP2C19 基因与氯吡格雷低反应性亦存在一定关系,沈阳军区总医院韩雅玲院士团队于2009—2012年进行了一项前瞻性、大样本、单中心的临床观察研究[45],对中国人群氯吡格雷相关的基因组学、血小板功能以及临床事件三方面的关系进行了系统性探索研究,结果显示CYP2C19 慢代谢合并氯吡格雷低反应的患者1年缺血事件发生率高达29.49%,而非慢代谢同时氯吡格雷正常反应的患者缺血事件发生率仅为2.1%。2010年美国食品和药品监督管理局增加了关于氯吡格雷使用的黑框警告,指出氯吡格雷代谢不良者不能有效将其转化为发挥药物作用的活性形式,药物疗效显著降低。建议对证实的氯吡格雷代谢不良者,可增加氯吡格雷的剂量或选用其他抗血小板药物。

对于ACS 患者是否可以通过增加氯吡格雷维持剂量,以达到降低缺血事件发生风险的治疗目的,韩雅玲院士团队在2008年就发表了相关研究,高维持量氯吡格雷(150mg/d)服用1个月后,所有患者接受标准剂量氯吡格雷治疗(75mg/d)直至术后1年,18个月随访结果发现与标准剂量组相比,高维持量组死亡、心肌梗死和靶血管血运重建的复合终点绝对风险降低7.2%,且不增加出血事件的发生[46]。发现口服高维持量氯吡格雷(150mg/d)1个月与标准剂量相比显著提高血小板抑制率,两组间30天主要终点事件率相似,但双倍维持剂量组显著减少ACS 患者PCI 后支架内血栓形成[47]。后期的CURRENT OASIS-7 研究[48]以及一项纳入7 项研究的荟萃分析[49]进一步证实了上述结果。

基于氯吡格雷代谢特点及临床个体差异,在进行以氯吡格雷为主的抗血小板治疗方案调整的同时,新型P2Y12 受体抑制剂的研发也应运而生。替格瑞洛在中国的上市,正在改变ACS 患者的DAPT 药物的选择,携带CYP2C19 失活基因等位基因对其基本无影响[50]。PLATO 研究[51]、高润霖院士主持的大禹研究[52]、韩雅玲院士主持的我国6 家医院1970 例真实世界ACS 患者应用替格瑞洛的回顾性研究[53]以及瑞典的一项前瞻性队列研究[54]等,均证实在ACS 患者应用替格瑞洛与氯吡格雷相比,能进一步降低远期缺血事件的发生风险,但PLATO 研究[51]显示替格瑞洛可能导致非CABG 相关的大出血增加(4.5% vs 3.8%,P=0.03),此点不容忽视。

在今年EuroPCR 会议公布的TOPIC 研究共入选646 例接受PCI 并接受新型P2Y12 受体抑制剂(替格瑞洛或普拉格雷)治疗的ACS 患者,在服用新型P2Y12 受体抑制剂1个月后1∶1 随机分为转换组(换用为氯吡格雷)和非转换组(继续服用新型P2Y12 受体抑制剂),两组均继续服用11个月。主要复合终点包括死亡、紧急血运重建、脑卒中、BARC≥2 级的出血(明显的或临床干预的出血)。结果显示转换组与非转换组主要复合终点发生率为13.4% 与26.3%(HR 0.48,P<0.01),缺血终点为9.3% 与11.5%(HR 0.80,P=0.36),说明ACS 患者在非急性期由新型强效P2Y12 受体抑制剂转换为氯吡格雷,在缺血事件发生率相当的情况下,具有更低的出血发生率[55]。

四、小结

综上所述,抗血小板治疗是ACS 患者预防支架内血栓形成、降低主要不良心脑血管事件的基石。DAPT 时程的选择对患者的最终获益至关重要,但该获益又可能被并存的出血风险等不良副作用抵消。目前为止,学界对于抗血小板治疗的治疗时程、药物遴选和应用剂量等问题仍存在争议。由于现有临床证据结论不一致,研究人群差异较大,且支架类型、用药时间及剂量等亦存在差异,因此,个体化、动态调整的精准方案可能是未来抗血小板治疗选择的方向。

对于低危患者(如简单病变、简单PCI 操作)可给予常规抗血小板治疗;如患者存在较多冠心病危险因素,在抗血小板治疗过程中有多次血栓事件发生,病变涉及左主干或为多支、钙化、弥漫性长病变,或拟采用多支架、复杂介入治疗技术等有高危血栓事件发生风险者,应采取更加积极、长期的DAPT 策略;如患者存在临床血栓高危证据,尤其是亦存在实验室抗血小板药物抵抗证据者,则应增加抗血小板药物强度,包括增加剂量,换用更加强效或联合应用更多种类作用机制不同的抗血小板药物等。另外,新型抗血小板药物以及新型介入器材或材料(可降解涂层DES、药物球囊等无植入器械)的研发及应用,亦有助于未来ACS 血栓的防治。

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主任医师,教授,工程院院士,现任沈阳军区总医院副院长兼全军心血管病研究所所长、心血管内科主任。技术4级,少将军衔。中华医学会心血管病分会常委、全军医学科技委员会、全军心血管内科专业委员会副主任委员,国家自然科学基金评审委员,第三、四军医大学及大连医科大学博士导师及博士后导师,兼职教授,辽宁省心血管学会副主任委员,市心血管内科学会主任委员,《中华心血管病杂志》编委,《中国实用内科杂志》副主编等20多种学术刊物编委。国内外著名心血管病专家。享受国务院特殊津贴。是军内及东北地区心脏内科学术带头人。


作者

韩雅玲,沈阳军区总医院副院长兼全军心血管病研究所所长;梁振洋

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