大咖时间:蒋雄京教授专访之难治性高血压的用药艺术

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降血压药物是血压控制中非常重要的核心环节。降血压药物种类繁多,临床医生怎样选择确实是临床实践中面临的问题。而且不单是学术的问题,也是长期用药时可及性与患者经济负担的问题,需要综合考虑。

目前中国高血压指南认可的5类一线降压药,原则上选其中一个都是可以的。一般是从常规剂量,单药开始。控制不理想时,再加第二个药;再不行,再加第三个药。合并用药时,理论上讲要分析病人的病理生理状态,比如病人表现为肾素-血管紧张素-醛固酮系统比较高,可能要考虑用转换酶抑制剂或ARB类药物;病人表现为高容量,比如一些老年人,可能会考虑用钙离子拮抗剂、利尿剂比较适合;病人心跳比较快、交感比较亢进的年轻人,β受体阻滞剂可作为一线药物。

难治性高血压是高血压治疗中最具挑战性的部分,也是考验临床医生实际能力的问题。据统计,临床上称为难治性高血压或者叫顽固性高血压的患者大概占高血压人口的10%。这些病人血管并发症高,愈后就比较差,需要临床医生进行正确地诊治、科学地用药。

大咖时间:蒋雄京教授专访之难治性高血压的用药艺术

首先,难治性高血压的定义为:一般诊室血压连续3次以上不达标,使用了三种,包括利尿剂的降压药,则为难治性高血压。

第一,诊室血压还不能够提供血压的全貌,要强调家庭血压和24小时动态血压。尤其是诊断难治性高血压的时候,动态血压测量是一个非常重要的组成部分。经过合理科学的诊室血压测量之后,还要24小时动态血压测量,再加上家庭血压测量。如果都证明血压确实不能达标,才能排除由于测量不准导致的所谓假性难治性高血压。

第二,外源性因素引起的难治性高血压。比如长期使用激素或者免疫抑制剂,或者用止痛药,或者长期用避孕药等。即,药物引起的血压持续升高。

第三,生活方式对血压的影响也非常大。比方说严重的肥胖、长期大量盐的摄入、吃甘草制剂橄榄等。因为生活方式的影响导致血压持久不降,也是顽固性高血压的一个理由。

第四,也是最核心的部分,就是病人确实得了某种病,这个病导致血压持续不降,称为继发性高血压。这部分的病因临床上千变万化,据教科书或者杂志上面介绍,约有100多种疾病都可以导致严重的高血压,并对一般的降血压治疗效果不好。其中有五、六种疾病占了90%以上的继发性高血压病因,临床医生必须要掌握。

第一个是原发性醛固酮增多症。在高血压的人群里面占了5%~10%左右,特别难治的据说占了15%左右,比例非常高。第二个是肾实质性高血压,就是出现了肾功能严重问题的时候,肾炎病人血压持续高,往往也比较难降下来。这部分病人占难治性高血压的比例也不少,有的人说大概5%~10%左右。

还有一个目前有争议,但是一些高血压指南已经把它列为继发性高血压的重要原因,就是睡眠呼吸暂停综合症。因为这个病可以导致血压比较难控制,尤其是夜间高血压。有人认为这个病也可以是继发高血压的一个常见原因。

肾动脉狭窄据说占了1%~3%,但是其导致严重的血压升高不降的比例没有那么高,但也是一个相对常见的原因。其他相对少一点的病因包括:嗜铬细胞瘤、库欣综合症、真性红细胞增多症等。

另一个争议较大的病是老年的单纯收缩期高血压。这个病实际上在老年人中非常多见。但是有的人认为它是动脉壁僵硬引起的高血压,如果把动脉换成软的,血压也能够降到正常。但是现在没有办法把它换成软的,所以说究竟是原发还是继发,就看你看问题的不同角度了。但是有的人把它列为继发性高血压或者难治性高血压的一个原因。

这些病因的寻找应该作为难治性高血压里最重要的一个环节,要下功夫找到病因之后进行对症治疗,相对来说效果就会好。比如:原发性醛固酮增多症,如果不用醛固酮拮抗剂如螺内酯,用其他的钙拮抗剂、转换酶抑制剂等,效果都不好,可能三个药的效果加起来比不上一个螺内酯。因此,对于难治性高血压,如果能找出病因,对病因进行诊断性治疗,效果是非常好的,应该被列为难治性高血压最重要、最核心的环节进行考虑。

难治性高血压的用药艺术问题涉及科学应用降压药的问题。要回到病人个体化的治疗上面,比如说交感神经兴奋为主的、以RAAS系统激活为主的,可能用药的选择上有不同的考虑。

用药的剂量的问题,比如对一个100公斤重的跟一个60公斤重的,我们都是用常规的剂量一片,还是100公斤重的应该用一片半或者两片?

此外,单片复方制剂跟几片药合起来吃的问题。研究表明把几样药合成一片吃,病人顺应性更高。用药的时间也是一个问题。一般的理解是因为白天人是活动的、清醒的,血压相对高,晚上休息了血压就降下来了,但有的病人的24小时动态血压,晚上的血压比白天的血压更高,尤其是晨峰血压的问题,就是早晨醒来的时候有一小段时间血压升得更高。所以这时候用药是不是要调整一下时间呢?比如把一部分早晨吃的药调整到晚上睡觉之前吃,可以把晚上的血压抑制得更好?这些用药问题实际上本身就是你对病人高血压的病理、生理、病人具体的病情有没有实际的理解、深入地检查发现最核心的影响血压的问题进行用药选择。

医生还应该懂得药物动力学、药效学以及不同药物的特点。这样合理地、科学地用药,或者叫做用药艺术以及临床落脚点或可操作性,才能得到更好地发挥。

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