ASD封堵术后险丧命 罕见并发症源于封堵器戳伤心脏?

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患者,女,39岁,因“胸闷、气短、头昏10年,检查发现ASD,为行ASD介入封堵术”入院。入院后术前常规化验检查未见明显异常。心脏彩超:ASD 6~7mm。常规手术操作,顺利成功植入12mm ASD封堵器,术后即刻超声检查封堵器位置正常。

术后给予常规治疗。12小时拆除绷带并下地活动;次日上午9点前查房,未述不适。9:30患者述胸痛、胸闷,无气短、出汗、头晕、头痛等不适,查体(−),胸骨及肋间压痛。给予观察,10:20突然意识丧失,四肢抽搐,床旁B超:中-大量心包积液。急诊行心包穿刺抽液,血压不能维持;同时气管插管人工呼吸。急诊外科开胸探查。术中发现主动脉根部穿孔,破口3~4mm;左心房顶部有淤血,两心房壁没有破口;封堵器位置正常。外科手术取出封堵器,缝合主动脉根部破口,并行ASD修补术。患者术后遗留缺血缺氧性脑病。

点评:

患者术后20小时出现急性心包填塞。此并发症罕见。结合手术所见,考虑为封堵器磨蚀。有关封堵器磨蚀,国内鲜有报道。中国医学科学院阜外医院蒋世良等报道过1例ASD封堵术后1个半月出现急性心包填塞,给予心包穿刺抽液后消失。

2013年5月,JACC发表白皮书,主要针对ASD封堵器造成心脏磨蚀这一严重并发症,探讨ASD封堵治疗的安全性。Amin等报道磨蚀发生率0.1‰,主要见于主动脉缘不足或上缘不足(25/28),穿孔部位有左心房顶部和主动脉(5例),右心房顶部和主动脉(6例),两心房均累及(1例),3例无心房穿孔,3例主动脉穿孔,形成瘘管。发生时间:19例72小时内,8例在5天至8个月之间,1例3年后。21例外科手术:16例取出封堵器并修补破口和瘘管;5例封堵器未取出,仅修补破口;另7例心包穿刺抽液观察。DiBardino等报告51例心脏穿孔和磨蚀,10例死亡。最常见发生部位:心房和邻近的主动脉。发生率为0.28%,发生时间多在6个月内(16例在24小时;11例1个月;8例1~6个月),也有发生在3年后。

90%磨蚀见于主动脉缘缺乏。Erosion风险低见于封堵器骑跨主动脉、封堵器略大,不移动;磨蚀风险高见于左心房盘凸向主动脉根部,封堵器略小,移动。

目前对封堵器导致心脏穿孔或磨蚀主要原因还没有结论性的共识。多数研究普遍认为可能原因有:①封堵器盘缘接触到房壁,导致封堵器突入房壁及其邻近结构(如主动脉)。②封堵器骑跨或张开在主动脉根部。③心房收缩时,封堵器随其中心轴转动;或心跳时,封堵器传递运动。④主动脉缘无或不足(anterior-superior)。⑤封堵器外形厚。日本学者研究认为房间隔排列与中心轴线不对准可能是封堵器磨蚀的一个危险因素。

总之,ASD封堵术后发生封堵器磨蚀导致心脏穿孔、急性心包填塞虽然罕见,但是潜在致命的并发症。可发生于封堵器植入早期,也可发生在晚期。对其确切原因目前还不清楚。多发生于ASD前缘-上缘不足。患者可表现为胸痛、呼吸困难、晕厥、心包填塞等。治疗包括紧急心包穿刺抽液及外科手术。

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