快来看!甲减性心脏病的鉴别诊断和治疗原则

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【学习目的】

1﹒了解甲状腺功能减退症的病因和发病机制。

2﹒熟悉甲状腺功能减退症的典型临床表现、甲减性心脏病的诊断与鉴别诊断。

3﹒掌握甲减性心脏病的治疗原则及甲状腺激素替代治疗过程中的注意事项、监测指标及药物调整。

病例介绍

主诉 嗜睡、体重增加4年,加重伴心慌、夜间不能平卧1个月余。

现病史 患者4年前结婚后逐渐发现体重进行性增加,4年来体重共增加约30kg,同时伴有乏力、嗜睡、精神状态差,并逐渐出现腹胀、下肢水肿、皮肤干燥及头发脱落。患者婚前月经规律(6~7天/30天),婚后月经紊乱,月经周期延长(4~5天/2~3个月),无痛经及血块。患者婚后一直未孕,3年前就诊查找不孕原因时发现贫血(当时血红蛋白为60g/L左右),未做甲状腺等相关检查,患者当时无明显怕冷及食欲减退,可以从事日常活动。1个月前,患者上述症状明显加重,同时出现心悸、夜间不能平卧、咳嗽、声音嘶哑,心悸多于活动后出现,尤以夜间平卧后明显,伴有胸闷、气短,咳嗽多于夜间平卧后出现,干咳、无痰,无胸痛及发热。患者腹胀明显,以中上腹为著,食欲减退,偶伴恶心,未呕吐,便秘,2~3天排便1次,大便干、排便费力,就诊于当地医院,诊断为“原发性甲状腺功能减退症,甲减性心脏病,心力衰竭,心包积液,急性支气管炎”给予左甲状腺素治疗(具体剂量不详)20余天,效果不明显,为进一步诊治收入院。患者自发病以来,精神差,睡眠尚可,小便未见明显异常。

既往史 无肝炎、结核等传染病史,无高血压、糖尿病及冠心病史,无手术、输血及外伤史,无药物及食物过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。

个人史 生于原籍,久居当地,未到过疫区及牧区,无烟、酒等不良嗜好。24岁结婚,爱人体健,婚后未孕,婚前月经规律(6~7天/28~30天),婚后渐出现月经不调,周期延长均为4~5天/2~3个月,月经量不多,无痛经及血块。

家族史 家族中无传染病及遗传性疾病患者,家族中无类似疾病患者。

【体格检查】

一般状况 患者女性,28岁,身高159c m,体重96.5kg,发育正常,体型肥胖,轻度黏液性水肿面容,贫血貌,神志清楚,自主体位,查体合作。

生命体征 T 36﹒7℃,P 88次/分,R 22次/分,BP 96/76mmHg。

皮肤 全身皮肤干燥粗糙,无黄染、出血点、瘀点、瘀斑、皮疹。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形,头发干枯,眼睑水肿,结膜苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无畸形,口唇无发绀,伸舌居中,咽部无充血,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,无脓性分泌物。

颈部 颈两侧对称,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺未触及肿大。

胸部 两侧对称无畸形,双肺呼吸动度一致,语颤均等,无增强或减弱,未触及胸膜摩擦音。双肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧中线第Ⅴ肋间。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。

心脏 心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤。叩诊心界向左侧扩大,心率88次/分,律齐,心音较弱,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。

腹部 腹膨隆,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾触诊不满意。全腹叩鼓音,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音较弱。

四肢 脊柱无畸形,各椎体无压痛及叩击痛,四肢无畸形,活动自如,双下肢重度指凹性水肿。

神经系统 双侧肱二三头肌腱及膝腱反射均减弱,双侧Babinski征、Ker nig征、Hoff mann征均未引出。

辅助检查

1﹒腹部超声 脂肪肝、右肾小结石、盆腔少量积液。

2﹒心脏超声 左心扩大、左心功能不全、少量心包积液、肺动脉高压(轻)、二尖瓣反流(轻)、三尖瓣反流(轻)。

3﹒心电图 ①窦性心动过速(101次/分);②Ⅱ、Ⅲ、avF、V4~V6导联ST段压低,V5~V6导联T波略压低。

4﹒甲状腺功能FT33﹒67p mol/L,FT48﹒69p mol/L,TSH >75.0μI U/ml,TPOAb 53﹒6U/ml。

入院诊断 甲状腺功能减退症:甲减性心脏病,心力衰竭,心包积液。

诊疗经过 入院后给予内科Ⅰ级护理,持续低流量吸氧,记录24小时液体出入量,初始医嘱如下:

甲状腺片20mg qd po

腺苷钴胺片500μg tid po

叶酸片10mg tid po

盐酸琥珀亚铁片0.1g tid po

盐酸曲美他嗪片20mg tid po

注射用单硝酸异山梨酯25mg +10%氯化钾注射液5ml +生物合成人胰岛素注射液3U +5%葡萄糖注射液250ml 30滴/分ivgtt qd

注射用磷酸肌酸钠1.0g+10%氯化钾注射液5ml +生物合成人胰岛素注射液3U +5%葡萄糖注射液250ml 30滴/分ivgtt qd

入院后根据①典型的甲状腺功能减退症的症状和体征,实验室检查(TSH ↑,T3↓,T4↓)诊断为甲状腺功能减退症;②患者有心功能不全的临床症状:活动后心悸、气短,夜间不能平卧,体格检查发现心脏扩大,24小时尿量700 ml;③心电图提示有T波低平,ST段压低;④超声心动图均提示心脏扩大、心包积液,心肌收缩力下降;⑤排除了冠心病、高血压、心脏瓣膜病及心肌病。诊断为甲状腺功能减退症:甲减性心脏病,心力衰竭,心包积液。患者入院后的甲状腺功能(FT33﹒67p mol/L,FT48﹒69p mol/L,TSH >75.0μI U/ml)和患者的症状均提示患者的甲减较严重,而且患者年轻(28岁),院外已经应用了一段时间的甲状腺激素替代,所以甲状腺激素开始治疗的剂量可以在原来治疗的基础上适当增加,而该患者虽经院外治疗一段时间,但病情无好转,而且入院后观察患者心率较快,波动于90~102次/分,心电图示窦性心动过速(101次/分),而典型的甲减表现为心率减慢,该患者心率增快考虑与心力衰竭有关,也不能排除院外应用优甲乐剂量增加过快、剂量过大所致。所以将替代治疗的甲状腺激素减量,同时因为患者存在心肌黏液性水肿、心肌缺血、心力衰竭(心电图提示Ⅱ、Ⅲ、avF、V4~V6导联ST波压低,V5~V6导联T波略压低;心肌酶升高:MYO 247﹒94ng/ml,CK 229﹒0U/L,CK MB 16﹒00U/L,LDH 356﹒0U/L,心肌射血分数EF 38%),在治疗原发病甲减的基础上,给予毛花苷丙(西地兰)、呋塞米强心利尿治疗,同时单硝酸异山梨酯、肌氨肽苷注射液、复合辅酶、磷酸肌酸钠、曲美他嗪改善心肌供血、营养心肌治疗。以后随着患者病情好转,将静脉的强心利尿治疗改为了口服地高辛、螺内酯。

住院时给予甲状腺片口服,1次20mg,1日1次,在静脉强心利尿治疗和改善心肌代谢的基础上于3天后将甲状腺片加量至1次20mg,1日2次(甲状腺激素剂量一般1周后调整,但考虑到该患者虽有心脏受累,但年龄较轻,院外应用左甲状腺素量较大,125μg/d,所以在强心利尿的基础上,调整了甲状腺激素的剂量),入院后第9天将甲状腺片加至1次20mg,1日3次,但此时患者出现多食、易饥、大便次数增多症状,排除甲状腺激素替代过量所致(甲状腺功能:FT34﹒45p mol/L,FT48﹒88p mol/L,TSH >75.0μI U/ml),测早餐后血糖为6.4mmol/L,不考虑糖尿病可能,查便常规未见明显异常,故考虑上述症状与患者胃肠道功能较以前恢复有关。所以,继续应用原剂量替代治疗。3周后复查甲状腺功能:FT32﹒73p mol/L,FT46﹒07p mol/,TSH >75.0μI U/ml,心肌酶较前下降但未恢复至正常,考虑甲状腺激素替代仍不足,仍存在心肌黏液性水肿,渐将甲状腺片增至1次40mg,1日3次。

患者住院期间,尿常规回报:白细胞2 +,白细胞计数:194.0/μl,细菌计数:9302.8/μl,考虑存在泌尿系感染,根据经验给予左氧氟沙星注射液0.4g静脉滴注,1日1次抗感染治疗,同时进行尿细菌培养,结果回报为大肠埃希菌,对头孢哌酮钠/舒巴坦钠敏感,将抗菌药物更换为头孢哌酮钠/舒巴坦钠2.0g静脉滴注,每12小时1次,12天后复查尿沉渣正常,停用抗菌药物。

患者住院时血常规示:RBC 2﹒4 ×1012/L,HGB 67﹒0g/L,追问患者无月经量过多及黑便、便血病史,考虑为甲减患者的血液系统表现,在治疗甲减的同时,给予腺苷钴胺片、叶酸、琥珀酸亚铁治疗,同时因患者贫血较重,心脏症状与贫血也有一定关系,所以为了改善患者的症状,间断静脉输注红细胞,以提高血氧含量,改善心功能。患者应用药物期间出现上腹部疼痛不适,偶有烧心,无反酸,给予泮托拉唑肠溶片、硫糖铝片保护抑制胃酸、保护胃黏膜等对症治疗。后复查血常规示:RBC 3﹒8 ×1012/L,HGB 106﹒0g/L。患者共住院31天,病情平稳出院。

出院诊断

1﹒甲状腺功能减退症 甲减性心脏病,心力衰竭,心包积液。

2﹒泌尿系感染。

病例特点与诊断要点

1﹒有典型的甲减症状和体征 体重增加、乏力、嗜睡、精神差,逐渐出现食欲差、腹胀、便秘,胸闷、气短明显,不能平卧。查体:表情淡漠,皮肤苍白、干燥,全身黏液性水肿,贫血貌,头发干枯,眼睑水肿,结膜苍白,心界扩大,心音低钝,腹部膨隆、胀气、肠鸣音减弱,双下肢水肿明显。

2﹒患者曾就诊于当地医院诊断为“原发性甲状腺功能减退症,甲减性心脏病,心力衰竭,心包积液”,服用左甲状腺素效果不佳。

3﹒甲状腺功能 FT33﹒67p mol/L ↓,FT48﹒69p mol/L ↓,TSH >75.0μI U/ml ↑,TPOAb 53﹒6U/ml(正常范围:0~60U/ml),提示原发性甲减。

4﹒血常规示RBC 2﹒4 ×1012/L,HGB 67﹒0g/L。

5﹒尿常规示白细胞2 +,白细胞计数升高(194.0/μl),细菌计数升高(9302.8/μl);尿培养示大肠埃希氏菌。

6﹒心电图 ①窦性心动过速(101次/分);②Ⅱ、Ⅲ、avF、V4~V6导联ST波压低,V5~V6导联T波略压低。

7﹒心脏超声 左心扩大、左心功能不全、少量心包积液、肺动脉高压(轻)、二尖瓣反流(轻)、三尖瓣反流(轻)。

用药分析与药学监护

1﹒甲状腺激素替代治疗

该患者在院外首选了L‐T4治疗,治疗20天,应用剂量达125μg/d,相当于甲状腺片80mg,但患者症状无改善,而且有加重趋势,考虑症状加重与激素起始剂量偏大、激素增量过快有关,同时还可能与患者 T4向T3转换受到抑制有关,所以下调了激素的替代剂量,同时也更换了甲状腺激素的剂型,由L‐T4更换为甲状腺片。

甲状腺激素替代治疗的常用甲状腺制剂有L‐T4钠片、甲状腺片和L‐型三碘甲腺原氨酸(L‐T3)。3种甲状腺制剂的剂量对等关系见表2‐1。

表2‐1 3种甲状腺制剂的剂量对等关系

干甲状腺素片制剂价格便宜,由家畜甲状腺的干燥粉末加工而成,主要含甲状腺素(T4),是T3的2.5倍(猪)或4倍(牛),但是含量不够准确。粗略计算40mg干甲状腺素片的甲状腺素含量,与左旋甲状腺素片50μg相当。其中T4的半衰期较长,为6~7天,T3为1~2天。治疗甲状腺功能减退时应该从小剂量开始,尤其是病情重、老年人或伴有心血管疾患时,起始剂量更应谨慎,常常以10~20mg开始,每隔1~2周逐渐增加药物剂量,1~2个月或更长时间增加至60~120mg。

L‐T4作用较慢、持久。由于起效缓慢,患者容易耐受,剂量易于掌握,是治疗甲状腺功能减退症的理想制剂。

L‐T3作用较快,药效维持时间较短,适用于黏液性水肿昏迷患者的抢救。

甲状腺激素替代治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者L‐T4替代剂量50~200μg/d不等。起始的剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据年龄、体重和心脏状态确定。甲状腺激素替代治疗初期,每间隔4~6周测定相关激素指标。然后根据检查结果调整L‐T4剂量,直至达到治疗目标。治疗达标后,需要每6~12个月复查1次有关激素指标。

2﹒强心利尿治疗

患者存在心功能衰竭,所以应用了强心剂和利尿剂。开始时因为病情重,胃肠道瘀血、功能障碍,所以采用了静脉制剂毛花苷丙(西地兰)和呋塞米,以快速起效,缓解症状,以后随着病情恢复,胃肠功能改善,改用了口服制剂地高辛和螺内酯。期间严密监测患者心率、心电图及电解质变化,以防洋地黄中毒和电解质紊乱。

3﹒改善心肌供血,营养心肌

患者存在心肌黏液性水肿、心肌缺血、心肌代谢障碍,所以应用了单硝酸异山梨酯、肌氨肽苷、复合辅酶、磷酸肌酸钠,改善心肌能量代谢和血液供应,恢复心脏功能。

4﹒抑制胃酸、保护胃黏膜

患者住院期间出现上腹部疼痛不适,偶有烧心,无反酸,给予泮托拉唑肠溶片、硫糖铝片保护抑制胃酸、保护胃黏膜等对症治疗。泮托拉唑肠溶片不能咀嚼或咬碎,应在早餐前1小时配水完整服用。硫糖铝可能影响某些药物(如地高辛、甲状腺素、四环素、苯妥英、华法林、西咪替丁、喹诺酮类、脂溶性维生素)的吸收,服用时应与其他药物间隔2小时。

5﹒抗感染治疗

患者住院期间存在泌尿系感染,在给予抗菌药物前留取清洁中段尿,做细菌培养及药敏试验,并尽早在结果回报前根据经验开始抗菌药物治疗。初治时按常见病原菌给药,选择用药时应考虑当地的尿路病原体及其耐药情况。获知菌培养及药敏试验结果后,针对病原进行特异性治疗,必要时调整用药。

6﹒补充造血元素,纠正贫血

患者血常规示:RBC 2﹒4 ×1012/L,HGB 67﹒0g/L,结合病史,考虑为甲减的血液系统表现,在治疗甲减的同时,给予腺苷钴胺片、叶酸、琥珀酸亚铁治疗,同时因患者贫血较重,心脏症状与贫血也有一定关系,所以为了改善患者的症状,间断静脉输注红细胞,以提高血氧含量,改善心功能。

琥珀酸亚铁常见胃肠道不良反应,如恶心、呕吐、上腹疼痛、便秘,并可减少肠蠕动,引起便秘,并排黑便。为减轻胃部刺激症状,宜在饭后或饭时服用。治疗期间应定期检查血象和血清铁水平。

琥珀酸亚铁、硫糖铝等影响L‐T4的吸收,所以应酌情增加L‐T4的剂量。

问题

1﹒对于有心脏受累的甲状腺功能减退症患者在补充甲状腺激素时应注意哪些问题?

2﹒甲状腺激素有哪些制剂?每种制剂的优缺点有哪些?应用时应注意什么?

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