主动脉瓣置换术:考虑手术时机可能会改善临床结局

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研究发现,下午进行主动脉瓣置换手术更好。

研究发现,下午进行主动脉瓣置换手术更好。

背景 

体外循环心脏手术会引起一种可预见的围手术期心肌缺血-再灌注损伤,其与临床结局不佳有关。我们在接受主动脉瓣置换术的患者中确定了围术期心肌损伤一天中的发生时间会出现变化,也确定了其分子机制。
 

方法 

我们在一项前瞻性观察性单中心队列研究中调查了重大心脏不良事件发生率,该队列由严重主动脉瓣狭窄及左心室射血分数保留(>50%)患者构成,这些患者被转诊至我们里尔大学医院(法国里尔)的心血管外科进行主动脉瓣置换术,手术在上午或下午进行。按照倾向性评分将患者进行配对。我们也进行了一项随机对照研究,在该研究中,我们评价了通过序列区组随机法(区组大小为 8)随机分配(1:1)至上午或下午接受离体主动脉瓣置换术的患者的围手术期心肌损伤和心肌样本。我们还在体外缺氧-复氧模型中评价了人类和啮齿类动物的心肌,并在随机分配的患者的心肌样本中进行转录组学分析,以识别出涉及的信号通路。本研究的主要目的是评估缺血-再灌注的心肌耐受性是否会因为主动脉瓣置换手术进行的时间(上午和下午)而有所不同,心肌耐受性使用重要不良心血管事件(心血管死亡、心肌梗死和因急性心力衰竭而入院治疗)的发生来衡量。该随机分配研究已在 ClinicalTrials.gov 上登记,编号为 NCT02812901。
 

结果 

在该队列研究中(匹配对中有 n = 596 名患者,其中上午接受手术的患者为 n = 298,下午接受手术的患者为 n = 298),在主动脉瓣置换术后 500 天期间,重要不良心脏事件的发生率,下午手术组比上午手术组更低:风险比 0.50(95% CI 0.32–0.77;P = 0.0021)。在该随机分配研究中,88 名患者被随机分配至上午接受手术治疗(n = 44)或下午接受手术治疗(n = 44);围手术期心肌损伤使用围手术期心肌肌钙蛋白 T 释放的几何平均值来评估,对于该指标,下午组明显低于上午组(下午组与上午组相比,估计的几何平均值比例为 0.79 [95% CI 0.68–0.93;p = 0.0045])。人体心肌体外分析揭示,缺氧-复氧耐受性的上午-下午变化是固有的,同时伴有节律基因表达转录性改变,在上午,核受体 Rev Erbα 最高。在缺氧-复氧心肌损伤的小鼠 Langendorff 模型中,Rev Erbα 基因缺失或拮抗剂治疗通过增加缺血-再灌注损伤调节因子 CDKN1A/p21 来减少在睡眠至醒来的过渡时间的损伤。
 

解读 

在接受主动脉瓣置换术的患者中,围手术期心肌损伤由生物钟转录性策动,Rev-Erbα 拮抗作用似乎是心脏保护的一种药理学策略。下午手术与上午手术相比,可能会提供围手术期心肌保护,从而改善患者的预后。
基金支持 

Fondation de France、Fédération Française de Cardiologie、EU-FP7-Eurhythdia、Agence Nationale pour la Recherche ANR-10-LABX-46 和 CPER-Centre Transdisciplinaire de Recherche sur la Longévité。

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