于凯江教授:精准肾脏替代治疗——2016 ADQI专家共识概要

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随着“精准医疗”时代的到来,肾脏替代治疗(RRT)开始倡导精准治疗。2016年6月,第17届ADQI国际共识会议将大会主题确立为“引进精准RRT”,这代表着RRT将迈入精准医疗领域。会议提倡结合患者个体情况,充分利用个人信息如肾脏功能、血流动力学特点甚至基因组等数据评估病情,策划个体化治疗方案,优化各项参数配比,从而提出符合患者个体病情的精准RRT处方。

第17届ADQI国际共识会议围绕“患者选择与时机、精准CRRT和溶质清除、重症AKI治疗技术进展和液体精准管理”4个方面内容进行讨论。

一、患者选择与时机

1.紧急情况下,RRT启动时机:当代谢和液体需求超过肾脏能力,需要考虑紧急启动RRT。对肾脏“需求-能力”评估由非肾源性并发症、病情严重程度、溶质和液体负荷共同决定。肾脏功能评价应用多种不同方法,肾脏功能改变和肾功能受损后可持续工作时间可用肾脏损伤标志物预测。肾脏功能的“需求-能力”失衡是动态变化的,应定期评估。对于需要多器官功能支持的患者,RRT启动与结束时机应结合其他治疗方案综合考虑。决定启动RRT,需要尽快实施,时限通常不超过3小时。

2.治疗模式:RRT模式选择依靠技术能力或可行性,并结合潜在风险和当前患者实际情况。当患者无法耐受液体平衡和机体代谢波动时,需行CRRT;当患者需要优先考虑康复治疗或转运治疗,且能够耐受液体和机体代谢波动时,可考虑间断RRT和延长间断RRT。技术可行性由当地规范指南和资源条件决定,包括操作人员、实践培训或经验、实验室支持、费用限制等;技术选择是否具有可行性应平衡上述因素综合考虑。

3.与其他体外治疗整合:当患者需要进行其他体外治疗时,应整合其他体外治疗,两者不应同时进行。用于生命支持ECLS的其他体外支持治疗包括:①呼吸支持:ECMO(VA和VV模式),ECCO2R;②心脏支持:LVADs;③肝脏支持:ELADs和MARS等;④治疗性血浆分离或置换:TPE等。

4.模式(CRRT、IRRT、复合模式)转换时机:当“需求-能力”失衡或治疗首要目的改变,且转换治疗模式更具优势时,考虑模式转换。

5.撤离时机:当肾脏功能充分恢复到降低“需求-能力”失衡水平(现况和预期)达可接受范围或总体治疗目标改变时,考虑撤离RRT。为判断肾脏功能持续恢复情况,应在RRT期间监测尿量和肌酐水平。当患者需要多器官功能支持时,撤离RRT时机需结合其他治疗方案综合考虑。

二、精准CRRT和溶质清除

1.溶质清除的理想方式:CRRT剂量是单位时间内血液中清除溶质的量。废液流量是溶质清除可接受的CRRT处方剂量指标,溶质清除量取决于筛选系数。典型小分子溶质,默认CRRT处方剂量为20~25ml/(kg•h)。尿素氮是最常见的定量清除溶质。CRRT处方剂量是动态变化的。默认处方剂量需要根据患者需求和实际情况进行调整。处方剂量应至少在每24小时内评估,可根据患者需要做更为频繁的评估。达成剂量可用强度[ml/(kg•h)治疗时间的总次数]或者用时间均化表示[平均ml/(kg•h)超过24小时或其他持续时间]。达成剂量需要定期评估和调整。根据患者需要至少每24小时进行评估。

2.溶质清除效果:CRRT达成剂量是动态变化的,主要清除尿素氮和其他溶质。某些溶质的清除可能不是CRRT处方的一部分。初始清除的目标溶质包括肌酐、K+、磷酸盐、Na+、尿酸和胺等;非目标清除溶质的意外去除可产生副作用,例如过量清除K+、磷酸盐、Mg2+、营养物质和药物(如抗生素)。CRRT达成剂量可影响酸碱平衡。溶质清除率还取决于技术因素,例如CRRT模式、滤过膜特性和操作因素。

3.精准调控与预后关系:CRRT剂量是动态变化的,并根据重症患者病情严重程度、生理功能和代谢情况的变化进行调整。重症患者在流行病学、慢性疾病、合并多种疾病和重症疾病等方面存在明显异质性。精准CRRT剂量应适应特定溶质清除的目标进行调整。

4.质量控制指标:CRRT质量控制措施应纳入临床应用常规。质量控制措施应针对CRRT处方剂量、达成剂量和溶质清除方面明确目标。CRRT技术和床旁电子病历(EHRs)应进行交互作用。质量控制措施,特别是床旁目标应在患者水平和操作水平整合记录。

三、重症AKI治疗技术进展

1.AKI管理:在AKI管理过程中,不同技术水平通过相应CRRT方案和达成目标改善了临床实践和患者预后。达成目标应进行连续反复评估;应采用现代IT技术改进临床实践、改善患者预后;整合信息交互技术工具是重要的前沿技术,在CRRT临床实践中值得实践和研究。

2.统一操作流程:患者评估和治疗目标确定应“精准化”,且应动态变化。这一过程应遵循共识明确的标准化术语,以便清晰识别并简化应用,对患者进行精准CRRT。

3.基本技术组成:CRRT治疗方案和达成目标须采用必要手段立即实施展开治疗。精准CRRT治疗方案需根据患者需要和生理目标制定,达成目标应尽量接近治疗方案。治疗方案应根据患者需要进行频繁调整,理想的动态治疗方案至少每6小时进行一次全面评估。应用专业CRRT设备,避免采用其他替代式技术。当进行CRRT时,需根据可行性、环境等实际因素综合考虑治疗方案。

4.技术支持:一些技术工具可应用于治疗目标监测和治疗方案调整。人工或在慢性透析设备上的自动反馈技术有望应用于CRRT。应用IT工具、互联EMR接入和数据采集系统整合患者信息和设备指令;数据应用于中心QA和CQI目的,并登记注册。

5.确保治疗充分性和治疗目标:治疗目标监测通常基于尿素氮动力学;应日常采用有效治疗目标;剂量参数应用最新的标准化术语描述。当应用分子标志物例如尿素氮时,可以用清除率单位[ml/(kg•h)]或者Kt/V表示。停机时间影响治疗目标,液体超负荷对其也有不利影响。“透析充分性”概念较Kt/V或其他相关参数更加宽泛,它应包括AKI不同等级下残余肾功能,以及其他多个重要参数如液体管理和营养物质。

6.应用其他新技术时机:现代CRRT技术提供了一个整合多脏器功能支持的平台。鉴于脓毒症(sepsis)治疗中有限的临床证据,目前认为新治疗技术的应用尽可能遵循精准化和个体化应用原则;不应在脓毒症治疗过程中应用高容量血液滤过(HVHF),但并不排除个别患者可从HVHF中获益。多黏菌素B(PMX B)血液灌流已不普遍适用,只有当腹部手术后脓毒症或sepsis shock才考虑。血浆置换、人工肝、ECCOR和CRRT/ECMO的应用应基于经验和临床研究,用于特定患者。从精准治疗角度,15kg以下患者和新生儿治疗需要特别设计的治疗设备。

7.研究热点:CRRT技术未来研究热点包括高截流膜(HCO)、吸附剂、整合ECMO或ECCO2R的CRRT、功能性膜材料、自主生物反馈和决策流程电子化支持等。

四、液体精准管理

重症患者CRRT过程中液体管理围绕3项相关性目标进行动态调节:确保CRRT通路开放、确保电解质稳定及酸碱平衡、调节液体平衡。共识围绕液体管理准则、确保通路完整所采取的措施等问题进行讨论,并根据个体化治疗原则引入液体平衡的相关概念(图1)。

1.通路完整:利用液体确保通路完整最大化。当滤过分数(FF)>0.25时,通常预示滤器凝血风险增加并失去作用,由于血液浓缩易导致凝血。用于通路开放和抗凝的液体应包含在液体平衡计算中,含碱性(如枸橼酸盐)液体也应进行必要的酸碱平衡调整,从而避免机体酸碱失衡。滤器前稀释通过降低FF可延长滤器使用寿命。

2.血浆成分:目前可获得的透析液和置换液多能满足临床对血浆中电解质成分不同目标的需要。不应自行配制透析液或置换液,否则可能发生某些不良情况。临床上在有经验的药剂师指导下,并结合严格的质量控制措施,可避免不良情况产生。透析液和置换液特殊配制应根据血清电解质、酸碱平衡和抗凝需求等方面。透析液和置换液应用需个体化,并根据患者临床情况定期评估(如每6~12小时)。置换液应无菌,透析液理想状态下应无菌或至少超纯。置换液可经通路中滤器前或滤器后输入,也可从通路外的静脉输入。

前稀释通过降低FF使滤器凝血风险减少,但也影响溶质滤过;后稀释可提高溶质清除率。在使用枸橼酸盐抗凝时,应频繁监测滤器后和外周血清游离钙,从而调节枸橼酸盐剂量,补充钙离子。此外,机体酸碱平衡状态也应密切监测,避免代谢性碱中毒或枸橼酸盐积聚。

3.液体平衡和调整:临床医生必须连续评估液体平衡状态并设定相应目标,根据相应目标及时进行液体管理策略和方案调整,不论是药物方面还是设备参数方面。

4.精准CRRT:液体管理目标包括液体选择和平衡。总目标需要纳入操作因素。根据患者个体化需要,灵活调整血浆成分和容量,使其满足个体化需求。应充分意识到不论是保证通路完整,还是调整血浆成分或液体平衡,都会有诸多因素相互影响。

5.液体精准递进式管理:液体精准递进式管理见图2。

6.监测:应密切监测患者液体清除对血流动力学的影响,并调整清除速率,确保血流动力学稳定,没有研究证明某项监测技术具有绝对优势,临床医生应密切监测血压变化。鉴于针对预测个体对液体清除反应性的难度,采取起始低剂量液体清除,在监测血流动力学变化的同时,确保患者在可耐受条件下缓慢提高清除率,从而避免低血压,减少终末器官低灌注。应反复评估患者对液体清除的反应性。

使用CRRT的单位应建立标准化医嘱方案系统,从而便于液体管理,同时利用电子医嘱绘制参数和标准化流程图,绘制参数应区别CRRT设备参数与患者液体平衡参数,从而提供完整的液体调整方案分析策略。CRRT液体管理影响患者机体核心温度,该温度也应进行持续监测。

第17届ADQI国际共识会议围绕“精准RRT”这一主题提出了新的治疗理念和更为深入的实践指导,共识涵盖了CRRT时机选择、溶质清除、精准液体管理及新技术等多方面内容。共识核心在于RRT精准化,主旨在于结合具体情况进行RRT动态化评估、动态化监测、动态化管理,并能够整合先进技术,为多脏器功能支持提供了平台。在“精准医疗”时代,结合互联网先进技术支持,“精准RRT”的理念和技术将逐步应用于临床实践,期待改善重症患者预后。

参考文献

[1]KELLUM J A, RONCO C.The 17th Acute Disease Quality Initiative International Consensus Conference: Introducing Precision Renal Replacement Therapy[J]. Blood Purif, 2016, 42:221-223.

[2]OSTERMANN M, JOANNIDIS M, PANI A,et al.Patient Selection and Timing of Continuous Renal Replacement Therapy[J].Blood Purif,2016,42(3):224-237.

[3]BAGSHAW SM, CHAKRAVARTHI MR, RICCI Z,et al.Precision Continuous Renal Replacement Therapy and Solute Control[J]. Blood Purif,2016,42(3):238-247.

[4]CERDÁ J, BALDWIN I, HONORE PM,et al.Role of Technology for the Management of AKI in Critically Ⅲ Patients: From Adoptive Technology to Precision Continuous Renal REPLACEMENT THERAPY[J]. Blood Purif, 2016, 42(3):248-265.

[5]MURUGAN R, HOSTE E, MEHTA RL,et al.Precision Fluid Management in Continuous Renal Replacement Therapy[J].Blood Purif, 2016,42(3):266-278.

主任医师,教授,硕士生导师,现任哈尔滨医科大学附属肿瘤医院院长。中华医学会重症医学分会全国常委,中国病理生理学会危重病医学组全国委员,黑龙江省危重病医学专业委员会主任委员,黑龙江省营养医学专业委员会副主任委员,《中国急救医学》编委。


作者

于凯江,哈尔滨医科大学附属肿瘤医院院长;王瑶

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