蔡晓凌教授:糖尿病指南与基本药物目录指导下的新选择(4)

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众所周知,糖尿病的发病率和患病率,全球都在持续上升,民众的经济负担也比较重。医纬达特别邀请到了北京大学人民医院内分泌科副主任医师蔡晓凌教授,专门和大家谈一谈“糖尿病指南与基本药物目录指导下的新选择”。本期为第4篇内容,本期话题到此结束。

蔡晓凌教授:糖尿病指南与基本药物目录指导下的新选择(4)

DPP-4抑制剂类药物,作为新加入基药目录的一类药物,它既然能加入基药目录,

一定是有它非常独特的临床特点。

首先,就是它在降低血糖时,不增加低血糖的发生风险,而且同时也有证据显示,在心血管的安全性方面是非常安全的。

既往的2型糖尿病治疗里,在传统用药上,在使用(药物时)关注2型糖尿病病人的心血管的死亡,或者叫心血管的安全性,或者叫低血糖,其实往往是不够的,或者是有一定的忽略的。比如说,有调查就显示,使用磺脲类这样的药物,它的低血糖的发生风险可能会达到将近50%。磺脲类药物和格列奈类这类的促泌剂,在中国的2型糖尿病病人的使用,还是比较广泛的。咱们中国人群的调查显示。2型糖尿病病人接受治疗的患者,低血糖风险相对能达到40%以上,这可能也有一定的相关性。

所以说,DPP-4抑制剂既能够相对的改善血糖,又能够安全降糖,我们不用担心它的低血糖的发生风险。而且,还有大规模的临床证据证实它的这种心血管安全性。

基于此,包括我们2017版的CDS指南,包括我们现在最新更新的2019年的ADA指南,

它都强调,需要特殊关注容易发生低血糖风险的这种患者,这种肠促胰素类的药物,可以作为我们的一个首要选择。

基于临床证据和指南的推荐,DPP-4抑制剂,尤其是西格列汀这类药物,它在CDS指南的推荐,还有在基药目录里,都给我们临床医生一个非常好的选择,可以让我们去针对糖尿病病人做降糖和减少低血糖风险的共同获益。

第二,还有一个现在比较强调的理念,就是传统的叫序贯治疗。在2型糖尿病病人中,

现在针对这种序贯治疗就发现,有很多接受序贯治疗的病人,有临床惰性的存在,反而会造成一些这临床代谢记忆效应的存在,然后导致心血管疾病或者微血管疾病的发生风险,比那种早期血糖能达标的患者的风险要高。比如说最新发表的DISCOVER研究就看到,接受序贯治疗的病人,和接受早期联合治疗的病人相比,这些接受早期联合治疗的病人的糖化血红蛋白达标率更好。那么,未来我们预期的发生糖尿病并发症的风险也会更低。

在选择这种病人早期就联合治疗的时候呢,其实也要考虑到,比如说在二甲双胍的基础上,选择哪一类的药物给病人做早期的起始联合治疗呢?我们要基于临床循证证据,西格列汀这类药物,从包括2017年2018年,还有最新发表的一些临床研究的数据,就能看到,西格列汀早期和二甲双胍联用以后,比那些相对偏晚的时候再加上这类药物的,糖化血红蛋白的达标率改善能够增加一倍。也就是说,它比那些晚期二甲双胍和西格列汀联合治疗的病人,早期起始治疗达标率高。

另外,还有研究就显示,二甲双胍联合西格列汀以后,能够进一步优化病人的糖化血红蛋白,

预期的值大概是0.4%到1%,最高的我们预期值在二甲双胍的基础上可以再进一步优化

糖化血红蛋白下降1%,这样的一个作用。

第三点就是,西格列汀或者DPP-4抑制剂类药物,它是肠促胰素类的药物,它调节血糖是葡萄糖依赖性的。这样的一个调节血糖,它有一个双重效应。所谓双重效应,就是它对胰岛β细胞是促进胰岛素分泌的效应,对胰岛的α细胞是抑制胰高糖素分泌的效应。因此,在这个双重的作用靶点上,可以改善病人的高血糖状态,既可以降低病人的空腹血糖,又可以降低病人的餐后血糖,这个是在机制上看到的一个效应。

真正在临床的研究中看到,以西格列汀为首的DPP-4抑制剂,在中国人群中确实能够达到0.4%到1.0%的这样的一个效应,尤其是西格列汀,基本上是0.9%到1.0%的这样一个效应。所以,是非常好的一个不错的选择。

结合上述这三点,就是DPP-4抑制剂,以西格列汀为首的这类药物,它为什么受到2017版的指南推荐,又能够得到国家基本药物目的认可,就是基于上述几点的作用。

蔡晓凌简介

毕业于北京大学,北京大学人民医院内分泌科,副主任医师 主要从事糖尿病诊治,甲状腺疾病诊治,肥胖症诊治,垂体疾病诊治,新 诊断糖尿病药物治疗以及糖尿病并发症诊治及筛查。澳大利亚墨尔本大 学、墨尔本皇家医院访问学者。兼任中华医学会糖尿病学分会青年委员, 中华医学会糖尿病学分会肾病学组委员,教育学组委员,北京医学会糖尿病分会青年委员。担任《中国糖尿病杂志》通讯编委。


作者

蔡晓凌教授,北京大学人民医院内分泌科副主任医师

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