李建国教授:解读SSC脓毒症和感染性休克指南(2016)

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脓毒症/感染性休克(sepsis/septic shock)是重大公共健康问题,全球每年影响数百万患者。2002年三个国际性学术团体共同发表巴塞罗那宣言,倡导启动全球性的SSC(Surviving Sepsis Campaign)计划,其重要内容之一是制定临床实践指南。第一版《SSC指南》颁布于2004年,并于2008和2012年相继更新。近年来全球范围内脓毒症和感染性休克的病死率有显著下降,《SSC指南》无疑起着有力的推动作用。在今年1月夏威夷的SCCM年会上,又发表了指南的更新版,即Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016[1]。

一、更新概要

(一)新版指南接受“Sepsis 3.0”定义新版指南正文完整引述了“Sepsis 3.0”关于脓毒症和感染性休克的定义。这也体现在新版指南的标题上,直接以“sepsis”代替先前各版所采用的“severe sepsis”。值得指出的是,因“Sepsis 3.0”定义新近才发表,构成指南证据基础的各项临床研究,都还是依据“Sepsis 1.0”的分级(即脓毒症、严重脓毒症和感染性休克)纳入患者。好在尚未发现因此而造成指南制定和实施的混乱,此问题的解决尚待时日。

(二)证据评估和推荐意见分级:指南的更新开发仍然严格遵循循证医学原则和流程,采用GRADE系统进行证据评估和建议分级。首先提出临床问题,经对2012年指南的临床问题予以再评估,酌情增减后以PICO表形式拟定临床问题81个。搜索截止到2016年7月底发表的相关文献,筛选出参考文献665篇(2012版指南636篇)。

新指南证据质量分级和推荐意见强度分级大致与2012年指南相同,但描述方式有所改变。证据质量被划分为4个等级,描述为高(high)、中等(moderate)、低(low)和极低(very low),分别对应2012年指南的A、B、C和D级证据。推荐意见的强度仍为2级,依据所获得证据的质量以及对某干预益处-风险-费用的综合权衡,分别描述为强推荐(strong)和弱推荐(weak)(2012年指南分别描述为1和2级)。

“最佳实践陈述”(best practice statement,BPS)是首次出现在SSC指南中的一种推荐意见。乍一看BPS似乎与旧版指南中的UG(ungraded)级相当,但实际上更值得重视。新版指南明确指出,BPS是缺乏或无法获得循证文献支持的强推荐意见。BPS支持的理念或干预应该是普遍认可使患者获益的共识,或者是一些合理的共同做法,若不遵循反而不合理,并且这些干预一般风险不大[2]。GRADE工作组制定有严格的BPS划定标准:①该陈述是否明确并具有可操作性?②是否为必要的信息?③净获益(或有害)是否明确?④是否难以收集或总结相关证据?⑤实施理由是否明确无误?⑥应做正规的GRADE分级但又无可能性?

最终,新版指南共形成了93项陈述,其中32项为强推荐,39项为弱推荐,18项为BPS、还有4个问题无推荐意见。新指南发表时还专门附录了一个2012与2016指南推荐意见对比表,对比罗列了所有推荐意见,增删修改一目了然,极大方便了阅读。

二、推荐意见及最佳实践陈述

A. 初始复苏(initial resuscitation)

1. 脓毒症和感染性休克是医疗急症,推荐立即开始治疗和复苏(BPS)。

2. 推荐对脓毒症诱导的低灌注进行复苏时,头3小时内至少静脉输注晶体液30ml/kg(强推荐意见、低质量证据)。

3. 推荐初始液体复苏后的进一步输液,以反复的血流动力学状态再评估为指导(BPS)。

注:再评估包括全面的临床检查和生理参数(心率、血压、动脉氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量及其他)及其他能获得的无创或有创性监测指标。

4. 若临床检查不能明确诊断休克类型,推荐做进一步的血流动力学评估(如评估心功能)(BPS)。

5. 建议尽量采用所能获得的动态而非静态指标,预测输液反应性(弱推荐意见、低质量证据)。

6. 感染性休克患者需用缩血管药时,推荐初始平均动脉压目标为65mmHg(强推荐意见、中等质量证据)。

7. 对有乳酸升高为组织低灌注标志的患者,建议以乳酸正常化为目标指导复苏(弱推荐意见、低质量证据)。

译者注:不再提及在前几版指南中占据显要地位的早期目标指向性治疗(EGDT)。

B. 脓毒症筛查与处理的行为改进(screening for sepsis and preformance improvement)

1. 推荐医院及卫生管理系统制定脓毒症处理的行为改进计划,包括对急性高危患者进行脓毒症筛查(BPS)。

C. 诊断(diagnosis)

1. 只要不明显延迟抗菌药物启用,推荐对疑似脓毒症或感染性休克的患者应用抗菌药物治疗前,常规留取合适的微生物培养(包括血)标本(BPS)。

原文注:恰当的常规微生物培养必须包括至少2套血培养(血氧菌和厌氧菌)标本。

D. 抗菌药物(antimicrobial therapy)

1. 推荐在识别脓毒症和感染性休克后,均应尽快在1小时内开始静脉应用抗菌药物(均为强推荐意见、中等质量证据)。

2. 推荐对表现为脓毒症或感染性休克的患者,用一种或多种抗菌药物进行经验性广谱治疗,以便覆盖所有可能的致病微生物(包括细菌及可能的真菌或病毒)(强推荐意见、中等质量证据)。

3. 一旦鉴定出致病微生物、确立了抗菌药物敏感性和/或已有充分临床改善,推荐将经验性治疗改为窄谱治疗(BPS)。

4. 对非感染来源的严重炎症状态(如重症胰腺炎、烧伤),不推荐持续应用全身性抗菌药物预防感染(BPS)。

5. 推荐对脓毒症或感染性休克患者,依据公认的PK/PD原理和所用药物的特性,优化剂量和给药策略(BPS)。

6. 对感染性休克初始处理时,建议针对最可能的细菌病原体采用经验性联合治疗(应用至少2种不同类型的抗微生物药物)(弱推荐意见,低质量证据)。

7. 对多数其他严重感染(包括无休克的菌血症和脓毒症)持续(ongoing)治疗时,不建议常规采用联合治疗(弱推荐意见、低质量证据)。

原文注:不排除为获得更广抗菌活性谱而采用多药治疗。

8. 对中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症患者,不推荐常规采用联合治疗(强推荐意见、中等质量证据)。

原文注:不排除为获得更广抗菌活性谱而采用多药治疗。

9. 对初始采用联合治疗的感染性休克患者,若数日内有临床改善和/或感染消除的证据,推荐降阶梯终止联合治疗。此项建议对目标性(培养阳性的感染)和经验性(培养阴性的感染)联合治疗均适用(BPS)。

10. 建议对脓毒症和感染性休克相关的最严重病情,7~10天的抗菌药物疗程即已足够(弱推荐意见、低质量证据)。

11. 建议以下患者适于较长疗程:临床反应缓慢、感染病灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染、或有免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)者(弱推荐意见、低质量证据)。

12. 建议某些患者适于更短疗程,尤其是腹腔或尿道脓毒症、有效控制感染源后临床表现有迅速缓解,以及非解剖复杂性肾盂肾炎的患者(弱推荐意见、低质量证据)。

13. 推荐对脓毒症和感染性休克患者每日评估有无抗菌药物治疗降阶梯的可能(BPS)。

14. 建议测定降钙素原水平用以指导缩短抗菌药物疗程(弱推荐意见、低质量证据)。

15. 对最初怀疑感染而随后临床证据不足的患者,建议以降钙素原水平指导经验性抗生素的停药(弱推荐意见、低质量证据)。

译者注:指南就关于抗菌药物治疗的几个重要术语进行了定义:①经验性治疗(empiric therapy):在缺乏确切微生物学病原菌鉴定结果时进行的初始治疗;②靶向性/确定性治疗(targeted/definitive therapy):以特定病原菌(通常在有微生物学鉴定结果后)为靶目标的治疗;③广谱治疗(broad-spectrum therapy):以扩大抗菌谱增加针对潜在致病菌覆盖概率而采用的单药或多药治疗;④多药治疗(multidrug therapy):应用多个抗菌药物的治疗,目的有二:提供广谱覆盖用于经验性治疗,或针对某特定病原菌提高病原菌清除,即联合治疗;⑤联合治疗(combination therapy):以提高病原菌清除为目的而针对某特定病原菌使用多个抗生素(注意此定义不包括以扩大抗菌谱为目的的多药治疗)。

E. 感染源控制(source control)

1. 推荐对脓毒症或感染性休克患者,应尽快确定或排除需紧急控制的感染源解剖诊断;只要在医疗和操作上可行,应在明确诊断后尽快实施必要的感染源控制措施(BPS)。

2. 若血管内通路设备是脓毒症或感染性休克的可能原因,应在建立新的通路后及时去除(BPS)。

F. 液体治疗(fluid therapy)

1. 当血流动力学持续改善需决定是否继续输液时,推荐先进行液体挑战试验(BPS)。

2. 对脓毒症和感染性休克患者初始复苏及后续血容量补充时,推荐均以晶体液作为首选(强推荐意见、中等质量证据)。

3. 建议平衡晶体液或生理盐水均可用于脓毒症或感染性休克患者的液体复苏(弱推荐意见、低质量证据)。

4. 脓毒症和感染性休克患者初始复苏及后续血容量补充需大量晶体液输注时,建议加用白蛋白(弱推荐意见、低质量证据)。

5. 不推荐将羟乙基淀粉用于脓毒症或感染性休克患者的血容量补充(强推荐意见、高质量证据)。

6. 建议对脓毒症或感染性休克患者复苏时应用晶体液而非明胶类制剂(弱推荐意见、低质量证据)。

G. 血管活性药(vasoactive medications)

1. 推荐以去甲肾上腺素作为缩血管药的首选(强推荐、中等证据)。

2. 建议为达到目标MAP,可在用去甲肾上腺素时加用血管加压素(最大剂量0.03U/min)(弱推荐意见、中等质量证据)或肾上腺素(弱推荐意见、低质量证据);或加用血管加压素(最大剂量0.03U/min)(弱推荐意见、中等质量证据)以减少去甲肾上腺素剂量。

3. 建议仅对小部分患者(如快速性心律失常风险小、有绝对性或相对性心动过缓者),以多巴胺作为缩血管药代替去甲肾上腺素(弱推荐意见、低质量证据)。

4. 建议不用低剂量多巴胺进行肾脏保护(强推荐意见,高质量证据)。

5. 建议对充分液体负荷和缩血管药应用后仍有持续低灌注证据的患者,应用多巴酚丁胺(微推荐意见、低质量证据)。

注:若启用多巴酚丁胺,应依据能反映组织灌注的终点指标滴定剂量;发生血压进一步降低或心律失常加重时应减量或停用。

6. 建议对所有需用缩血管药的患者,有条件时放置动脉导管直接测量血压(弱推荐意见、极低质量证据)。

H. 皮质醇激素(corticosteroids)

1. 对充分液体复苏和缩血管药治疗能够恢复血流动力学稳定的感染性休克患者,不建议应用氢化可的松治疗。若不能达到血流动力学稳定,建议静脉应用氢化可的松每日200mg(弱推荐意见、低质量证据)。

I. 血液制品(blood products)

1. 若无心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等输血可能减轻损害的病情,推荐成人血红蛋白浓度降至<7.0g/dl时才输注RBC(强推荐意见、高质量证据)。

2. 不推荐应用促红细胞生成素治疗脓毒症相关性贫血(强推荐意见、中等质量证据)。

3. 若无出血或计划进行有创性操作,不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血指标异常(弱推荐意见、极低证据质量)。

4. 建议对以下患者预防性输注血小板:无明显出血但血小板计数<10000/mm3(10×109/L),或有出血高风险且血小板计数<20000/mm3(20×109/L)。存在活动性出血、或进行手术及有创性操作时,应输注血小板达到更高水平[≥50000/mm3(50×109/L)](弱推荐意见、极低证据质量)。

J. 免疫球蛋白(immunoglobulins)

1. 不建议对脓毒症或感染性休克患者静脉应用免疫球蛋白(微推荐意见、低质量证据)。

K. 血液净化(blood purification)

1. 关于血液净化技术无推荐意见。

L. 抗凝剂(anticoagulants)

1. 不推荐应用抗凝血酶治疗脓毒症和感染性休克(强推荐意见、中等质量证据)。

2. 关于血栓调节蛋白或肝素用于治疗脓毒症或感染性休克,无推荐意见。

M. 机械通气(mechanical ventilation)

1. 推荐脓毒症所诱导的ARDS成人患者,目标潮气量为6ml/kg(预计体重)而非12ml/kg(强推荐意见、高质量证据)。

2. 推荐对脓毒症所诱导的严重ARDS成人患者,平台压的上限为30cm H2O而非更高(强推荐意见、中等质量证据)。

3. 建议对脓毒症所致中-重度ARDS的成人患者,采用较高PEEP而非低PEEP(弱推荐意见、中等质量证据)。

4. 建议对脓毒症所致严重ARDS的成人患者实施肺复张手法(弱推荐意见、中等质量证据)。

5. 对脓毒症所致ARDS而PaO2/FIO2<150的成人患者,推荐采用俯卧位而非仰卧位(强推荐意见、中等质量证据)。

6. 不推荐高频振荡通气(HFOV)用于脓毒症所诱导ARDS成人患者(强推荐意见、中等质量证据)。

7. 关于无创性通气用于治疗脓毒症所致ARDS无推荐意见。

8. 对脓毒症所致ARDS而PaO2/FIO2<150mmHg的成人患者,建议使用神经肌肉阻滞剂(≤48小时)(弱推荐意见、中等质量证据)。

9. 若无组织低灌注表现,推荐对已确立的脓毒症所致ARDS患者采取保守性输液策略(强推荐意见、中等质量证据)。

10. 若无支气管痉挛,不推荐对脓毒症所致ARDS患者使用β2受体激动剂治疗(强推荐意见、中等质量证据)。

11. 不推荐对脓毒症所致ARDS患者常规放置肺动脉导管(强推荐意见、高质量证据)。

12. 对于非ARDS的脓毒症所致呼吸衰竭成人患者,推荐采用较低潮气量而非高潮气量(弱推荐意见、低质量证据)。

13. 推荐对机械通气的脓毒症患者维持床头抬高30°~45°,以降低反流误吸风险和预防呼吸机相关性肺炎(强推荐意见、低质量证据)。

14. 对机械通气的脓毒症患者准备撤机时,推荐进行自主呼吸试验(强推荐意见、高质量证据)

15. 推荐对脓毒症所诱导呼吸衰竭的机械通气患者,在可耐受脱机时应用脱机流程(强推荐意见、中等质量证据)。

N. 镇静与镇痛(sedation and analgesia)

1. 推荐对机械通气的脓毒症患者以特定滴定终点为目标,实施最小化的连续或间断镇静(BPS)。

O. 血糖控制(glucose control)

1. 推荐对ICU的脓毒症患者实施流程化的血糖管理,当连续2次血糖水平>180mg/dl时启动胰岛素输注,上限目标为血糖≤180mg/dl而非≤110mg/dl(强推荐意见、高质量证据)。

2. 推荐对接受胰岛素输注的患者每1~2小时监测血糖1次,待血糖值和胰岛素输注速率稳定后改为每4小时1次(BPS)。

3. 推荐审慎解读毛细血管血标本床旁检测结果,因该检测可能无法精确反映动脉血或血浆的血糖值(BPS)。

4. 对有动脉置管的患者,建议采用动脉血而非毛细血管血进行床旁血糖检测(弱推荐意见、低质量证据)。

P. 肾脏替代治疗(renal replacement therapy)

1. 建议连续或间断性肾脏替代治疗(RRT)均可用于脓毒症和急性肾损伤患者(弱推荐意见、中等质量证据)。

2. 建议对血流动力学不稳定的脓毒症患者,采用连续性RRT以方便液体平衡管理(弱推荐意见、极低质量证据) 。

3. 不建议RRT用于仅有肌酐升高和少尿、而无其他明确透析指征的脓毒症和急性肾损伤患者(弱推荐意见、低质量证据)。

Q. 碳酸氢钠治疗(bicarbonate therapy)

1. 对低灌注所致乳酸酸血症而pH≥7.15的患者,不建议为改善血流动力学或减少缩血管药需求而采用碳酸氢钠治疗(弱推荐意见、中等证据治疗)。

R. 预防静脉血栓形成(venous thromboembolism prophylaxis)

1. 若无禁忌,推荐使用药物(普通肝素或低分子肝素)预防静脉血栓形成(VTE)(强推荐意见、中等质量证据)。

2. 若对低分子肝素无禁忌,推荐使用低分子肝素而非普通肝素预防VTE (强推荐意见、中等质量证据)。

3. 建议只要有可能均联合采用药物性和机械性措施预防VTE (弱推荐意见、低质量证据)。

4. 若对药物性预防有禁忌,建议采用机械性措施预防VTE (弱推荐意见、低证据质量)。

S. 预防应激性溃疡(stress ulcer prophylaxis)

1. 对有胃肠道出血风险因子的脓毒症或感染性休克患者,推荐进行应激性溃疡的预防(强推荐意见、低质量证据)。

2. 若有应激性溃疡预防指征,建议使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂(弱推荐意见、低质量证据)。

3. 不推荐对无胃肠道出血风险因子的患者进行应激性溃疡预防(BPS)。

T. 营养(nutrition)

1. 对能够肠内喂养的脓毒症或感染性休克重症患者,不推荐早期单独肠外营养或肠外联合肠内营养(而是启动早期肠内营养)(强推荐意见、中等质量证据)。

2. 对无法实施早期肠内喂养的脓毒症或感染性休克患者,不推荐头7天内单独或与肠内喂养联合给予肠外营养(除非是先启动葡萄糖静脉输注进而在可耐受时给予肠内喂养)(强推荐意见、中等质量证据)。

3. 对可以给予肠内喂养的脓毒症或感染性休克重症患者,建议早期启动肠内喂养,而非完全禁食或仅给予静脉葡萄糖输注(弱推荐意见、低质量证据)。

4. 对脓毒症或感染性休克重症患者,建议早期实施滋养性/低热卡肠内喂养、或全量肠内喂养;若以滋养性/低热卡肠内喂养为初始策略,应依据患者耐受性逐渐增加喂养量(弱推荐意见、中等质量证据)。

5. 对于脓毒症或感染性休克的重症患者,不推荐使用ω-3脂肪酸作为免疫添加剂(强推荐意见、低质量证据)。

6. 不建议对脓毒症或感染性休克患者常规监测胃残留量(GRV)(弱推荐意见、低质量证据);但对喂养不耐受或被认为存在反流误吸高风险的患者,建议测量GRV(弱推荐意见、极低质量证据)。

原文注:此推荐意见特指非手术的脓毒症或感染性休克重症患者。

7. 对脓毒症或感染性休克喂养不耐受的重症患者,建议使用胃肠动力药(弱推荐意见、低质量证据)。

8. 对喂养不耐受或被认为有反流误吸高风险的脓毒症或感染性休克重症患者,建议放置幽门后喂养管(弱推荐意见、低质量证据)。

9. 不推荐静脉应用硒制剂治疗脓毒症或感染性休克(强推荐意见、中等质量证据)。

10. 不建议应用精氨酸治疗脓毒症和感染性休克(弱推荐意见、低质量证据)。

11. 不推荐应用谷氨酰胺治疗脓毒症和感染性休克(强推荐意见、中等质量证据)。

12. 关于肉毒碱用于脓毒症和感染性休克无推荐意见。

U. 制定处理目标(setting goals of care)

1. 推荐与患者及家属共同讨论处理目标和预后(BPS)。

2. 推荐将处理目标整合到治疗和临终关怀计划中,合适的时候采用姑息治疗原则(强推荐意见、中等质量证据)。

3. 建议尽早确立处理目标,不应晚于入住ICU 72小时(弱推荐意见、低质量证据)。

参考文献

1. RHODES A, EVANS L E, ALHAZZANI W, et al. Surviving sepsis campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:2016[J]. Crit Care Med, 2017, 45(3):486-552.

2. DELLINGER RP, SCHORR CA, LEVY MM. A users' guide to the 2016 surviving sepsis guidelines[J]. Crit Care Med, 2017, 45(3):381-385.

主任医师、教授,现任武汉大学中南医院ICU学科带头人、麻醉科副主任、急救中心副主任。擅长各类休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍综合征(MODS)和心肺脑复苏等危重征的抢救治疗,尤其在血流动力学支持、机械通气治疗、危重患者营养支持、顽固性感染的抗生素治疗、脑复苏和DIC的抢救等方面颇有经验。主要科研方向为感染性休克的发病机理及治疗。近年来集中探讨胆碱能抗炎通路对各类休克及急性炎性疾病中的治疗作用。目前承担国家自然科学基金项目1项,省级基金项目3项。已发表论文30余篇,其中SCI收录3篇。

目前任中华医学会重症医学分会常委兼副秘书长、湖北省医学会重症医学分会主任委员;中国病理生理学会危重病学委员会常务委员、中国病理生理学会湖北省暨武汉市委员会副理事长、中国病理生理学会湖北省暨武汉市危重病学委员会副主任委员;湖北省医学会理事、湖北省医学会麻醉学分会常务委员、湖北省医学会胰腺病学分会委员。


作者

李建国,武汉大学中南医院;王静

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