曹烨民主任:下肢静脉性溃疡创面临床治疗探讨

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一、背景

下肢静脉溃疡即下肢静脉淤血性溃疡,主要为好发于胫部足靴区内侧、内踝及外踝区,通常为圆形或类圆形迁延不愈,反复发作的溃疡,又称为“臁疮”,俗名“老烂腿”。其主要病因是长期静脉曲张淤血而引起皮肤营养性变化,有单纯大隐静脉瓣膜功能不全,深静脉瓣膜关闭不全或缺如,深静脉血栓后遗症及混合型等症。

二、手术治疗

【证据】

2007年孙志刚采用保留大隐静脉主干、行交通支结扎手术治疗下肢皮肤营养障碍15例,术后随访,溃疡愈合,皮肤色素沉着明显减轻,局部营养改善,未出现大隐静脉曲张加重。

2008年卢忠对比大隐静脉曲张高位结扎加分段剥脱术与高位结扎加膝下经皮不开口缝扎术治疗大隐静脉曲张性下肢溃疡2年内复发率。对比38位患者47条患肢行传统手术和35位患者加肢体行高位结扎加分段缝扎手术下肢静脉性溃疡2年复发率。结果传统手术比分段缝扎手术2年复发率更低,其差异有统计学意义(P<0.01)。

2009年周兴立等对12例下肢静脉血栓后综合征合并小腿静脉性溃疡患者通过腔内介入恢复髂股静脉血流和常规手术处理浅静脉曲张后,小腿静脉性溃疡处选择经皮溃疡周围环缝术治疗。术后患肢肿胀症状缓解或减轻,小腿溃疡愈合时间7~29天。

2009年杨国凯等将149例下肢静脉皮肤溃疡患者分为两组:动力旋吸术组(A组,76例),用激光行大隐静脉全程原位闭合,用经皮透光动力旋吸小腿曲张静脉和溃疡基底部;传统手术(B组,73例),大隐静脉高位结扎、抽剥、小腿曲张静脉及交通支切除、结扎。结果传统手术组患者小腿皮肤麻木、大腿淤斑、创口血肿等并发症多于旋吸术组,两组比较有显著性差异(P<0.05)。旋吸术组患者术后2周、1个月下肢溃疡病例数少于传统组,两组比较有显著性差异(P<0.05)。旋吸术组患者2周后下肢肿胀、乏力症状的例数少于传统组(P<0.05)。两组均无下肢深静脉血栓形成和切口感染。

2013年刘珊等选择下肢静脉曲张继发皮肤溃疡患者200例,其中经皮透光负压旋切术治疗130例130条下肢(A组),非手术治疗70例70条下肢(B组)。于A组术后5、20、120和360天(即B组入院后8、23天,出院后97、337天)记录皮肤的感染率、坏死率、色素减退率、创面收缩率、溃疡愈合率及溃疡复发率等6项临床指标。术后5天皮肤感染率和皮肤坏死率两组差异无统计学意义(P>0.05);术后20天A组创面收缩率与色素减退率较B组显著改善(P<0.05);术后120天A组溃疡愈合率较B组显著升高(P<0.05);术后360天溃疡复发率A组显著低于B组(P<0.05)。

2002年张示杰等采用手术方式为内镜深筋膜下交通支静脉结扎、大隐静脉高位结扎并抽剥和小腿曲张浅静脉经皮连续环形缝扎术治疗14例下肢慢性静脉性溃疡,同时存在不同程度浅静脉倒流、交通支静脉功能不全、深静脉瓣膜功能不全。其中10例同时行血管镜下股浅静脉壁外瓣膜修复成形术。术后患肢症状和浅静脉曲张消失,14例静脉性溃疡短期内愈合。

2011年曲鹏飞等对36例原发性大隐静脉曲张患者(52条患肢)实施腔镜下筋膜腔内交通支离断术和大隐静脉主干高位结扎及抽剥术治疗,术后住院时间5~14天(平均9.5天)。随访3~24个月,溃疡于术后7~58天(平均14.6天)内愈合,未见复发及新生溃疡。

2006年钱建中等采用内镜深筋膜下结扎交通支治疗下肢复发性静脉性溃疡50例(56条患肢),结果55条下肢溃疡在10~49天内愈合,1条90天未愈,行小隐静脉高位结扎术后溃疡愈合。随访1~3年,6个月后复发1例,抗炎换药后愈合。18个月后2条复发,再行小隐静脉高位结扎术后溃疡愈合。

2010年蔡军等回顾性分析62例(76条下肢)患者接受内镜深筋膜下交通支离断术的治疗情况。结果所有病例浅静脉曲张消失,皮肤色素沉着显著减退,下肢溃疡3~5周愈合。

2009年张鹏等临床收治32例阻塞性静脉功能不全并发溃疡患者随机分为两组,每组16例,对照组行常规物理治疗及药物治疗;缝扎组在常规物理治疗及药物治疗外加行溃疡周围缝扎术。记录观察治疗前后主要的临床和实验室指标,分析组间差异。结果治疗后局部反流交通支缝扎组(1.0±0.8)支,对照组(2.5±1.2)支,两组差异有统计学意义(P=0.001)。静脉血氧分压(39±7)mmHg,对照组(32±6)mmHg,两组差异有统计学意义(P=0.005),治疗后溃疡部位经皮氧分压缝扎组(71±12)mmHg,对照组(63±11)mmHg。两组差异有统计学意义(P=0.007)。缝扎组治疗后线粒体数量增多,局部浸润白细胞减少,粗面内质网形态正常。溃疡愈合时间(12±6)天,复发率12.5%,两组差异有统计学意义(P<0.05)。

2008年姚英杰等对48例(56条肢体)下肢淤血性溃疡患者行激光联合手术治疗。激光治疗联合高位大隐静脉结扎术42例(50条肢体);激光治疗联合股浅静脉瓣膜包窄术和大隐静脉结扎术6例(6条肢体)。结果所有患者随访3个月~4年,下肢溃疡全部愈合,恢复正常生活或工作,无一例复发。

【推荐意见】

1.保留大隐静脉主干、行交通支结扎手术;腔镜下筋膜腔内交通支离断术和大隐静脉主干高位结扎及抽剥术;腔内激光闭合膝下段及溃疡床周围浅静脉有助于下肢皮肤溃疡愈合[1,2,5-8,10](C)。

2.经皮溃疡周围环缝术有助于下肢溃疡愈合[9](B)。

3.经皮透光动力旋吸术有助于下肢静脉性皮肤溃疡愈合[3,4](B)。

三、药物治疗

【证据】

2010年宋香全对36例下肢静脉曲张性溃疡的患者,先进行下肢曲张静脉分段结扎术,然后对溃疡面充分清创,外涂湿润烧伤膏,无菌纱布包扎,每天换药2次。结果36例患者治疗4周后,34例均痊愈或好转,有效率达94.5%。

2010年金辉对28例下肢静脉曲张性溃疡的患者行小切口行高位结扎及曲张静脉剥脱术,然后创面应用美宝创疡贴直至痊愈。结果25例创面自行痊愈,3例由于溃疡面较深、组织缺损较多,行点状植皮后继续应用美宝创疡贴至创面愈合。

2001年李红芳等将150例下肢溃疡患者随机平均分为两组,治疗组外用利福平合紫草油膏治疗。对照组外用0.01%呋喃西林或0.5%碘附湿纱布治疗。结果两组临床总有效率分别为98.6%、94.7%,治疗组优于对照组(P<0.05)。

2012年魏庆等将40例下肢慢性溃疡患者分为治疗组和对照组,每组各20例。治疗组以胶原海绵覆盖创面,对照组以凡士林纱布覆盖创面,疗程为4周。分别于治疗后2周、4周采用照相法计算创面愈合率;治疗后1周、2周、4周评价创面肉芽积分。结果治疗组创面愈合率治疗后4周高于对照组,差异有统计学意义;创面肉芽积分在2周与4周时达到统计学差异。

2005年王金亭等回顾性分析对1998年以来收治的50例下肢静脉逆流性皮肤溃疡,采用局部应用MEBO治疗,其中6例配合自体点状植皮手术,同时对原发病病因对症治疗。结果50例患者,经过4~8周的治疗,有效率达100%。皮肤瘢痕轻微,功能和结构接近正常,预后良好。

2012年熊墨年等将52例患者随机分为治疗组、对照组各26例,采用随机、开放、平行对照方法评估复方溃疡宁纱条和外用牛碱性成纤维细胞生长因子纱条外敷治疗下肢慢性溃疡的疗效。结果:治疗6周后,治疗组总有效率92.3%,对照组80.7%,两组比较有统计学差异(P<0.05)。

2012年查中明等回顾性分析30例下肢慢性溃疡患者按随机数字表法分为复方溃疡宁治疗组(研究组15例,复方溃疡宁纱条外敷创面)和凡士林治疗组(对照组15例,凡士林油纱条外敷创面),2组均每天更换敷料1次,必要时及时换药,2周为1个疗程,其他治疗相同。比较2组疗效和溃疡愈合时间,并对患者血尿常规及肝肾功能等主要生化指标及不良反应进行监测。结果治疗2个疗程后,治疗组有效率为93.3%,明显高于对照组73.3%(χ2=4.813、P=0.028),治疗组平均愈合时间(18.13±3.27)天,较对照组(23.07±2.95)天短(F=0.089,P<0.01)。

2012年应语等通过双盲、随机、对照研究评价生肌玉红膏对下肢慢性溃疡创面脓腐坏死分泌物的作用。实验组使用生肌玉红膏中医外科传统外治疗法,对照组采用凡士林油纱布外用治疗。由第三方数据管理机构将257例下肢慢性溃疡患者随机派为试验组与对照组,通过标准化临床路径对患者进行下肢创面临床治疗,记录患者创面坏死脓腐分泌物各项量化数据,由临床研究人员传输至第三方数据管理机构,治疗结束后,由第三方数据管理机构在监察员监督下揭盲,并分析结果。结果:揭盲后显示两组患者治疗前在性别构成比、病程、病因、发病部位及创面面积大小各方面分布均衡一致;创面坏死脓腐组织脱落积分试验组明显低于对照组(P<0.01);创面渗出液的性质、色泽、气味、性状及渗液量试验组以色泽鲜明、无气味或气味淡腥血清样渗出液为主,对照组以色泽黄白或鲜明,部分黄浊,气味淡腥,血清及浆液样为主,部分有臭秽,治疗14天后试验组明显优于对照组(P<0.05),21天时P<0.01。临床痊愈率试验组为28.46%,对照组为10.16%;显效率试验组为46.34%,对照组为15.62%(P<0.01)。结果提示生肌玉红膏可通过干预下肢慢性创面的炎症反应而促进愈合。

2005年肖秀丽等将50例慢性下肢溃疡患者随机分为两组,治疗组25例,口服生肌化瘀方同时配合外用生肌散创面换药;对照组25例,单纯外用生肌散换药,两组均每日1次,治疗4周。观察创面愈合率及新生肉芽及上皮组织生长情况。结果生肌化瘀方合生肌散组治疗慢性下肢溃疡,可以提高创面愈合率,促进新生肉芽及上皮组织生长的作用,明显优于对照组(P<0.05)。

2006年徐文彬等将50例慢性下肢溃疡患者按先后顺序分为两组,治疗组25例,口服生肌化瘀方同时配合外用生肌散创面换药。对照组25例,单纯外用生肌散换药,两组均1次/天。治疗4周,观察创面愈合率及创面色泽、渗液量情况。结果生肌化瘀方合生肌散组治疗慢性下肢溃疡,可以提高创面愈合率,改善创面色泽和调节渗液量的作用,明显优于对照组(P<0.05)。

2012年李晨等进行临床多中心、双盲、随机对照研究,客观评价生肌玉红膏促进创面愈合的作用。实验组使用生肌玉红膏中医外科传统外治疗法,对照组采用凡士林油纱布外用治疗,通过双盲、随机、对照研究,由第三方数据管理机构将257例下肢慢性溃疡患者随机派为实验组与对照组,通过标准化临床路径对患者进行标准化治疗,并记录患者临床观察表的各项数据,由第三方数据管理、揭盲,并分析结果。结果揭盲后显示两组患者治疗前在性别构成比、病程、病因、发病部位及创面面积大小等方面分布均衡一致。实验组临床痊愈率与显效率均优于对照组(P<0.0001);实验组创面坏死脓腐组织积分明显低于对照组,脓腐组织脱落例数在治疗后14天至结束时起可达到对照组的1.4倍(P<0.001);创面渗出液的性质、色泽、气味、性状及渗液量积分改善明显优于对照组,治疗后14天实验组积分显著低于对照组(P<0.05),21天时更加明显(P<0.001);下肢水肿的改善迟于脓腐的去除,实验组在治疗后21天时与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01),安全性分析显示两组患者均未出现不良反应。结果提示生肌玉红膏可去除创面坏死脓腐、改善创面渗出液的状况,以“煨脓长肉”而促进肉芽生长,提高下肢慢性创面愈合率,临床未见不良反应。

2012年王江涛等采用多中心双盲、随机、对照研究,通过总体疗效判断及溃疡创面肉芽生长无创积分评估生肌玉红膏在治疗下肢慢性溃疡创面愈合的效果。由第三方数据管理机构将257例下肢慢性溃疡患者随机派为实验组与对照组,实验组外用生肌玉红膏,对照组外用与其外观气味一致的凡士林油纱布。通过标准化临床路径对患者进行创面清除坏死组织,并记录患者临床观察表的各项量化数据,由临床研究人员传输至第三方数据管理机构,治疗全部结束后,由第三方数据管理机构在监察员监督下揭盲,并分析结果。结果揭盲后显示两组患者治疗前在性别构成比、病程、病因、发病部位及创面面积大小个方面分布均衡一致;实验组临床痊愈率为28.46%,显效率为46.34%,均是对照组的3倍左右(P<0.001);创面肉芽生长状况示出实验组创面颜色变化早于肉芽生长的变化,实验组治疗后14天以后实验组显著创面肉芽生长显著好于对照组(P<0.005),创面深度与肉芽覆盖的表现一致,而创面肉芽颜色改变实验组在治疗后7天即显著优于对照组(P<0.003)。结果表明生肌玉红膏可以通过促进肉芽生长来提高下肢慢性创面愈合率,总体疗效明显。

1997年唐汉钧等共观察臁疮患者41例。将患者随机分为白玉膏组和复黄生肌膏组,其中白玉膏组20例,复黄生肌膏组21例。结果复黄生肌膏组21例中痊愈17例,显效2例,好转2例;白玉膏组20例中痊愈9例,显效5例,好转5例,无效1例。经χ2检验,两组痊愈率差别有显著性意义(P<0.05)。观察期间,笔者每2周做1次疮面分泌物普通细菌培养,结果复黄生肌膏组阳性率为29.4%(15/51),白玉膏组阳性率为52.3%(34/65),两组差异有显著性意义(P<0.05)。

2007年昊胜春等回顾性分析自2005年1月至2007年5月采用间歇充气与湿润烧伤膏(MEBO)联合。治疗下肢静脉曲张性溃疡26例,29个创面。充气疗法用DL-1200K型空气波压力治疗仪实施。结果水肿消退明显,溃疡创面平均愈合时间为(31.5±9.9)天。

【推荐意见】

1.采用大隐静脉剥脱术和低位分段结扎术联合MEBO,间歇性充气与MEBO联合,MEBO局部治疗可促进下肢静脉性溃疡愈合[11,15,24](C)。

2.美宝创疡贴结合微创点状剥脱术可加快下肢静脉曲张性溃疡创面愈合[12](C)。

3.胶原海绵比凡士林纱布更能促进慢性下肢溃疡肉芽生长,提高慢性疮面愈合率[14](B)。

4.复方溃疡宁、复黄生肌膏、利福平合紫草油膏、祛瘀生肌(内外合治)法也见于文献报道,对下肢静脉性溃疡愈合可能有效[13,16,17,19,20,23](D)。

5.生肌玉红膏可通过去除创面坏死脓腐、改善创面渗出液的状况及促进肉芽生长而促进创面愈合,但生肌玉红膏是传统中医外科用药,其临床疗效需进一步验证[18,21,22](A)。

参考文献

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上海市中西医结合医院脉管科主任,主任医师,医学博士,师从名老中医奚九一教授,奚九一脉管医院院长助理,擅长中西医结合诊治糖尿病足、动脉硬化闭塞症、静脉性溃疡、血栓性静脉炎、免疫性血管炎等脉管病,以及中医治疗慢性前列腺炎、创疡、银屑病、湿症等中医外科疾病。有《中医外科学》等6部论著,以及20篇学术论文出版或发表。


作者

曹烨民,上海市中西医结合医院脉管科主任;赵诚

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