丁卫民教授:结核病介入学诊断研究

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2015年,随着支气管镜技术的全面推广,国外广泛采用支气管镜介入技术来诊断涂阴结核病,超声支气管镜和电磁导航支气管镜技术在近年飞速发展;胸腔镜活检对于胸膜疾病的诊断价值毋庸置疑;此外,各种细针穿刺技术是诊断肺外结核病的重要和安全的介入诊断手段。

结核病的诊断金标准为细菌学阳性,然而由于结核分枝杆菌的检出率低、培养时间长,尤其是在器官深部的病灶,由于标本不易获取导致阳性率更低,此时需要各种侵袭性手段来获取标本,进行细菌学、分子生物学和病理学检测。随着支气管镜技术的全面推广,国外广泛采用支气管镜介入技术来诊断涂阴结核病,超声支气管镜和电磁导航支气管镜技术在近年飞速发展;胸腔镜活检对于胸膜疾病的诊断价值毋庸置疑;此外,各种细针穿刺技术是诊断肺外结核病的重要和安全的介入诊断手段。

一、常规支气管镜技术

相对于国内的研究注重于气管镜下刷检和支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavagefuid,BALF)的细菌学培养,国外的报道更注重于对于BALF的快速诊断。南非Barnard等[1]采用Xpert MTB/RIF技术对BALF进行检测,其敏感性和特异性分别为92.3%和87.7%,而涂片的敏感性和特异性分别为41%和98.6%,Xpert MTB/RIF技术检测的阳性预测值和阴性预测值分别80%和95.5%,说明该检测的敏感性显著高于痰涂片的敏感性,可用于疑似患者的诊断,但是Xpert MTB/RIF技术的特异性低于涂片,虽然没有显著差异,但在本研究中,9例Xpert MTB/RIF技术阳性但涂片和培养阴性的患者中只有3例根据临床表现确诊并治疗,提示Xpert MTB/RIF技术存在一定的假阳性。

值得关注的是,由于核酸技术的局限性,假阳性和假阴性结果不可避免。近期的一篇meta分析结果显示,对菌阴结核病患者BALF进行核酸扩增对结核病诊断的敏感性为54%,特异性为97%,阳性似然比为12.13,阴性似然比为0.36,虽然敏感性不高,但是高达97%的特异性说明阳性结果基本可以确诊结核病,因此,对菌阴肺结核是非常有价值的诊断手段[2]。

二、超声支气管镜技术

超声支气管镜技术在国外已广泛开展,无论在结核高负担国家还是非高负担国家均可用于结核病和恶性疾病及其他良性疾病的鉴别,同时相应的技术革新也常见报道。澳大利亚学者Geake等[3]采用回顾性研究的方法,对158例实施支气管内超声引导针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)的患者进行总结,其中39例为结核,通过EBUS-TBNA获得细菌学阳性的敏感性为62%,特异性为100%,阴性预测值和准确率分别为89%和91%;细菌学结合了临床病理学诊断的阴性预测值和准确率分别为98%和98%;核酸检测的敏感性只有38%。作者认为EBUS-TBNA对于诊断纵隔肺门淋巴结结核有非常高的价值,尤其是联合了细菌学和病理学。

Zaidi等[4]对43例纵隔淋巴结肉芽肿性病变的患者进行EBUS-TBNA检测,在针吸活检的同时进行细胞包埋,通过观察是否有干酪坏死、结核菌培养和核酸检测诊断为结核或者结节病。结果显示,通过EBUS-TBNA确诊淋巴结肿大病因的敏感性和特异性分别为85%和100%,其中有4例患者是通过包埋的细胞切片确诊。作者认为,EBUS检测时由于使用的细针穿刺,一般采用细胞病理或者细菌学方法进行样本检测,如穿刺获得的标本较多,可将细胞消化离心的沉淀包埋,可进行组织切片处理并进行染色甚至免疫组化,可进一步增加确诊率。

新加坡Chan等[5]报道了支气管超声下经引导鞘肺活检术(endobronchial ultrasonography with a guide sheath,EBUS-GS)在结核高发地区的诊断价值。在123例行该项检查的患者中确诊了76例恶性疾病和44例良性疾病,对于恶性疾病诊断的敏感性为65.8%,准确性为82.5%。良性疾病患者中确诊22例肺结核,诊断的敏感性、阳性预测值、阴性预测值和确诊率分别为77.3%、100%、95.2%和95.8%,其中有58.8%的结核病患者是通过组织病理学早期得到诊断。

因此,作者认为在结核高负担地区,EBUS-GS是非常有效且较细菌培养能更早期得到确诊的诊断技术。日本Hayama等[6]则对965例行 EBUS-GS的患者的并发症进行了回顾性分析,结果发现总的并发症发生率只有1.3%,其中气胸的发生率为0.8%,肺部感染的发生率为0.5%,因此是非常安全且能被患者耐受的微创检查。

三、电磁导航支气管镜技术

电磁导航支气管镜(electromagnetic navigation bronchoscopy,ENB)技术在西方国家已开展了近10年,病例数已达到了上千例。2015年,Ost等[7]通过对比15个中心共581例患者的气管镜检查结果及相关资料,评价常规气管镜、EBUS和ENB对周围性肺部病灶(peripheral pulmonary lesions,PPLs)的诊断价值,其中312例得到确诊,总确诊率为53.7%,使用常规气管镜、采用EBUS-GS、使用ENB和联合EBUS-GS和ENB的诊断率分别为63.7%、57.0%、38.5%和47.1%,在本研究中,ENB和EBUS-GS的阳性率显著低于常规支气管镜检查,作者认为,可能是由于需要进行ENB和EBUS-GS检查的患者病情的疑难和病灶活检的困难性更大,同时ENB和EBUS-GS患者较对照更少进行针吸活检的原因。Sorger等[8]在EBUS的超声定位基础上同时使用ENB定位系统,建立了一个新的导航平台,对纵隔淋巴结更精确定位进行实时导航并行穿刺,结果发现超声和CT成像的误差很小,因此作者认为该系统有助于更精确地对纵隔病变进行定位。

Chen等[9]报道了呼吸运动可能对ENB的影响,46名患者分别在吸气末和呼气末行CT检查,病灶的平均移动范围为17.6mm,尤其以下肺病灶为著,病灶的大小和与胸膜的距离对病灶的移动度没有显著的影响,由于一般在行CT检查时患者处于吸气末,此时PPLs能更好地显示,而ENB时患者一般处于平静呼吸,因此在采用CT图像做路线规划时可能与实际操作会有差距,建议操作者在术前规划时应考虑到这一因素,以免影响ENB的确诊率。

四、经皮穿刺技术

西班牙的研究者Salvador等[10]报道了122例确诊为淋巴结结核的患者的回顾性调查结果,其中83例患者行细针穿刺,54.8%的患者病理学显示为肉芽肿性炎,62.5%的患者穿刺物培养阳性,73.3%的患者Xpert MTB/RIF检测阳性;而62例行淋巴结活检的患者中,96.8%的患者的病理结果显示为肉芽肿性炎,64.6%的患者穿制物培养阳性,46.1%的患者Xpert MTB/RIF检测阳性。因此,作者认为,在结核非高负担国家,淋巴结细针穿刺培养的阳性率和活检培养相近,Xpert MTB/RIF可协助快速诊断。在结核病高负担国家的结果也相近,Tadesse等[11]对143例疑似淋巴结结核的患者进行细针穿刺,穿刺样本行涂片、培养、细胞学和Xpert MTB/RIF检测,结果显示64.3%的患者得到确诊,其中60.1% Xpert MTB/RIF检测阳性,敏感性为87.8%,特异性为91.1%;而穿刺样本涂片阳性的敏感性只有27.8%,细胞学的特异性只有57.8%。在Xpert MTB/RIF阳性的患者中发现了4例(4.7%)患者对利福平耐药。作者认为,对颈淋巴结穿刺并进行GeneXpert MTB/RIF检测具有较高敏感性和特异性,且能快速诊断并发现利福平耐药病例。

五、其他腔镜技术

国外通过超声消化内镜技术可以对胰腺、肝脏等腹部脏器的肿块及腹腔淋巴结进行穿刺。Dwyer等[12]对58例胰腺周围肿块的患者采用超声内镜下细针穿刺抽吸(fine-needleaspiration,FNA)和(或)活检术(fine-needle biopsy,FNB),结果显示单纯行FNB的患者,成功率为71%,65%的患者确诊为恶性,同时行FNA和FNB的患者,FNB较FNA能获得更高的成功率(83% vs. 76%),且对恶性疾病的确诊率较高(65% vs. 48%),并获取更多的细胞进行免疫组化(48% vs. 10%,P=0.005),作者认为FNB较FNA的诊断价值更高。

Pineda等[13]对110例患者进行了超声内镜下的肝穿刺,并与经皮肝穿刺和经颈静脉肝穿刺技术相对比,结果发现,超声内镜下的肝穿刺取得的组织长度和完整的汇管区均优于经皮肝穿刺。与经颈静脉肝穿刺相比,组织长度较长,但完整的汇管区无明显差异。该研究结果说明,超声内镜下的肝穿刺较传统的方法具有更高的组织获取率。

Puri等[14]采用内镜超声引导下细针穿刺抽吸术(endoscopic ultrasound guided fine-needleaspiration,EUS-FNA)对21例肾上腺占位患者进行穿刺,通过细胞学和涂片、培养等技术诊断10例肾上腺结核,10例患者均表现为干酪性坏死合并肉芽肿,其中4例患者抗酸涂片阳性,9例患者为恶性肿瘤,另2例患者确诊为组织胞浆菌病,所有患者均无穿刺并发症。

新加坡Verma等[15]对41例渗出性胸腔积液的患者进行内科胸腔镜检查,其中3例未成功,在38例患者中,确诊9例为结核性胸膜炎,24例为恶性胸腔积液,5例未能确诊,总确诊率为77.8%,其中对结核病和对恶性疾病的确诊率分别为100%和82.6%。因此,内科胸腔镜在渗出性胸腔积液的病因诊断中有较高的确诊率且安全、并发症少。

随着医疗技术的发展,早期筛查使得更多的不典型结核病变被发现,有效、低创的检测技术是避免误诊、漏诊的重要手段,在疑似结核病的诊断中,气管镜检查是必要的技术,而EBUS-TBNA、EBUS-GS和ENB技术具有较高的确诊率,尤其可以排除肺部恶性肿瘤病变,以免延误诊断,联合经皮肺穿技术和分子生物学检查有助于结核病的诊断,并可有效地降低患者进行胸腔镜或者手术活检的发生率。

参考文献

1. Barnard DA,Irusen EM,Bruwer JW,et al. The utility of Xpert MTB/RIF performed on bronchial washingsobtained in patients with suspected pulmonary tuberculosis in a high prevalence setting. BMC Pulm Med,2015, 15(1):103.

2. TianP,Shen Y,Wang Y,et al. Diagnostic value of nucleic acid amplification tests on bronchoalveolar lavage fluidfor smear-negative pulmonary tuberculosis:a meta-analysis. Biosci Rep, 2015,35 (4).pii:e00232.

3. Geake J,Hammerschlag G, Nguyen P,et al. Utility of EBUS-TBNA for diagnosis of mediastinaltuberculouslymphadenitis:a multicentre Australian experience. J Thorac Dis,2015,7(3):439-448.

4. Zaidi SN, Raddaoui E. Utility of endobronchial ultrasound guided fine needle aspiration and additional valueofcell block in the diagnosis of mediastinal granulomatous lymphadenopathy. Cytojourmal,2015,12:20.

5. Chan A,Devanand A,Low SY,et al. Radial endobronchial ultrasound in diagnosing peripheral lung lesionsinahigh tuberculosis setting. BMC Pulm Med, 2015, 15:90.

6. Hayama M,Izumo T, Matsumoto Y,et al. Complications with Endobronchial Ultrasound with a Guide Sheath forthe Diagnosis of PeripheralPulmonary Lesions. Respiration,2015, 90(2):129-135.

7. Ost DE,Ernst A,Lei X,et al. Diagnostic Yield and Complications of Bronchoscopy for Peripheral Lung Lesions:Results of the AQuIRE Registry. AmJ RespirCrit Care Med,2015, 193(1):68-77.

8. Sorger H, Hofstad EF, AmundsenT,et al. A novel platform for electromagnetic navigated ultrasound bronchoscopy(EBUS). IntJ Comput Assist RadiolSurg,2016, 11(8):1431-1443.

9. Chen A,Pastis N,Furukawa B,et al. The effect of respiratory motion on pulmonary nodule location duringelectromagnetic navigation bronchoscopy. Chest,2015,147(5):1275-1281.

10. Salvador F,Los-Arcos I,Sanchez-Montalva A,et al. Epidemiology and diagnosis of tuberculous lymphadenitisin a tuberculosis low-burden country. Medicine (Baltimore),2015, 94 (4):e509.

11. Tadesse M,Abebe G,Abdissa K,et al. GeneXpert MTB/RIF Assay for the Diagnosis of TuberculousLymphadenitis on Concentrated Fine Needle Aspirates in High Tuberculosis Burden Settings. PLoS One,2015,10(9):e0137471.

12. DwyerJ,PantanowitzL,OhoriNP,et al. Endoscopic ultrasound-guided FNA and ProCore biopsy in samplingpancreatic and intra-abdominal masses. Cancer Cytopathol,2016, 124(2):110-121.

13. PndaJ,DiehlDL,Mio CL,etal. EUS-guided liver biopsy provides diagnostic samples comparable with thosevia the percutaneous or transjugular route. GastrointestEndosc,2016,83(2): 160-165.

14. PuiR,Thandassery RB,Choudhary NS,etal. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspirationoftheadrenal glands: analysis of21 patients. ClinEndosc,2015,48(2): 165-170.

15. VermaA, TahaA,VenkateswaranS,etal .Effectiveness of medial thoracoscopy and thoracoscopic talc poudrageinpatients withexudative pleural effusion. Singapore MedJ,2015, 56(5):268-273.

主任医师、教授,首都医科大学附属北京胸科医院内窥镜室副主任。自1989年医学系临床医学专业毕业至今,一直从事结核病、胸部肿瘤等疾病的临床、教学、科研及预防工作,在结核病、肺癌及系统性疾病在肺部表现等呼吸系统疾病的诊断、鉴别诊断及治疗方面积累了丰富临床经验。曾长期从事呼吸结核科急诊、结核科病房及变态反应门诊工作,在呼吸结核科急症(如大咯血、气胸及肺栓塞等)、结核性脑膜炎、耐药结核病、药物性肝炎、肺源性心脏病、支气管哮喘等疾病诊断与治疗方面见长,熟练掌握胸膜活检术、心包穿刺术、侧脑室穿刺引流术及机械通气等技术。师从著名呼吸内镜专家傅瑜教授,擅长经呼吸内镜检查诊断及介入治疗工作,如经支气管镜TBB、TBLB、BAL、PSB、TBNA及EBUS-TBNA等检查诊断技术,经支气管镜球囊扩张术、冷冻术、热消融术(激光、高频电刀、氩等离子凝固等)、支架置入术、气道瘘口封堵术、光动力治疗术、放射粒子置入术及肺减容术等介入治疗技术;擅长食道胃镜检查诊断及经消化内镜食道支架置入、球囊扩张术、热消融术、食道瘘口封堵等介入治疗。致力于气道、消化道结核及肿瘤的检查诊断及介入治疗等方面研究。

在《中华结核和呼吸杂志》《中国防痨杂志》等国内外学术期刊上发表学术论文数十篇,参与出版学术专著数部,科研数项,执笔起草了气管支气管结核诊断和治疗指南。现任中国防痨协会临床专业委员会内镜介入及重症学组副组长、中国支气管病与介入肺脏病学会学组成员、《中国防痨杂志》编委、《中华临床医师杂志(电子版)》特邀审稿专家。


作者

丁卫民,首都医科大学附属北京胸科医院内窥镜室副主任;沙巍

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