傅剑华教授:食管癌的分期策略

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准确的分期是选择合理的治疗方法、预后评价、不同治疗方法疗效比较及其诊治信息交流的基本工具。目前,病理分期仍然是分期的“金标准”。尽管食管钡餐检查及食管镜检查,能对食管癌患者作出初步的大体形态学描述及准确的病理学诊断,被认为是食管癌最基本的检查诊断方法。

但由于其本身方法及设备的局限性,仅能对食管腔内的基本情况作出评价,而不能对腔外浸润情况作出准确的评估。所以,要作出准确的肿瘤浸润深度、区域淋巴结的转移情况及潜在的远处转移,就必须借助于颈部B超、CT、PET/CT(正电子发射断层显象)、食管内镜超声(EUS)、超声支气管镜(EBUS)及各种手段的组合,对食管癌进行治疗前分期,本文重点讨论各种分期手段的价值。

一、颈部B超对食管癌治疗前分期的价值

B超检查对于食管癌术前分期的作用主要体现在确定是否存在颈部淋巴结转移和肝转移。颈部B超可实时、多维、多个声像学特征进行综合判断,且穿刺取得病理诊断易于实施。Omloo等对233例食管癌患者常规行颈部CT或B超检查,109例行PET检查,细针穿刺活检只对于B超检查发现颈部淋巴结肿大患者,结果发现:76%患者颈部CT未发现颈部淋巴结肿大,但这些患者颈部B超检查,36例存在颈部淋巴结肿大,9例细针穿刺活检提示淋巴结存在转移。因此,颈部B超检查应该作为食管癌术前分期的常规检查手段。

二、CT对食管癌治疗前分期的价值

CT是目前最常用的分期手段,一般认为食管壁厚度大于0.5cm,食管壁不均匀增厚,局部软组织肿块是其异常表现;根据食管周围脂肪层是否消失以判断食管癌是否外侵;淋巴结最大短径大于1.0cm可考虑为转移;根据远处脏器的异常密度变化及异常肿块影判断是否有远处转移。但由于CT仅从食管厚度来判断肿瘤情况,不能很好地分辨正常组织及肿瘤组织,小的T1、T2原发灶在CT上很难发现,更难发现早期食管癌,亦不能准确分辨食管癌的浸润深度,对T分期的准确率较低。文献报道CT对T分期的敏感性为58%~69%,特异性为40%~80%,准确性为43%~68%。

CT对肿大的锁骨上区、纵隔淋巴结、腹腔动脉旁、胃周、肝胃韧带淋巴结可清楚的显示,对颈部、膈下淋巴结诊断价值略低,对瘤旁淋巴结难于分辨,导致分期降级。文献报道CT对N分期诊断的敏感性为42%~84%,特异性为67%~92%,准确性为58%~66%。通常淋巴结最大短径大于1.0cm可考虑为转移,然而以此标准诊断转移淋巴结准确率不高,因为可能把炎性淋巴结误诊为转移淋巴结,导致假阳性,对于没有明显肿大的淋巴结转移有可能漏诊,导致假阴性。部分学者提出将增强的淋巴结内部结构不均质加入诊断标准可提高准确性。

在判定晚期食管癌的肺、肝、肾上腺等器官的转移灶CT具有较高的准确性。文献报道CT对M分期的敏感性、特异性及准确性分别是33%~81%、66%~97%,74%~90%。

三、MRI对食管癌治疗前分期的价值

近年来MRI检查在食管癌术前分期中的作用引起重视。MRI检查由于其血管特征性的“流空”现象,不需要显影剂即可清楚显示血管腔及壁的情况,并能与肿大淋巴结及周围肿块相鉴别,且由于MRI对脂肪信号的高度敏感性,可清楚显示食管周围脂肪层是否存在,从而判断肿瘤是否存在外侵。文献报道利用T 2加权高清晰成像技术,MRI检查对食管癌T分期的诊断率约为81%。对T3、T4的诊断率高达96%~100%,而对T1、T2仅有33%~58%。对食管癌N分期诊断的敏感性、特异性分别为81%及98%。MRI检查采用综合法判断主动脉受侵,敏感性、特异性及准确性分别为75.0%、87.5%及84.4%。然而,由于心脏、大血管搏动及呼吸运动容易产生伪影而影响MR对食管的观察,故MR检查一般不作为食管病变的首选或常规检查。

亦有报道PET/MRI检查对T分期准确性达到80%~86.7%,对N分期准确性达到83.3%,研究指出,该检查同EUS有可比性,但有过高分期的倾向,由于例数太少,尚须进一步研究。

四、EUS对食管癌治疗前分期的价值

EUS是食管内镜及B超的融合技术,正常食管在EUS扫描时管壁从内向外显示为高低回声5层结构,正常食管在EUS扫描时管壁从内向外显示为高低回声5层结构,对应黏膜(1层)、黏膜肌层(2层)、黏膜下层(3层)、固有肌层(4层)、外膜或浆膜层(5层)。

肿瘤多表现为不规则低回声区,并有食管壁结构的破坏,按浸润深度分为:

T1期,侵及1、2、3层,4层完整无增厚;

T2期,侵及第4层,不规则增厚,第5层完整光滑;

T3期,第4层断裂,第5层向外突出,断裂,不规则;

T4期,侵及临近脏器组织,与其分界不清。

判断转移淋巴结的因素为:直径>1cm;形态呈类圆形或圆形;边界清楚;低回声;内部回声均质。

在T分期方面,EUS对食管壁分层较准确。文献报道EUS对T分期的准确性为73%~90%。有学者认为,EUS在诊断晚期不可切除食管癌上准确性相对较高,在诊断早期食管癌(T1)上,如果存在病变范围较广、微浸润、内镜组织活检后形成假象,可能导致EUS诊断T分期偏高,应用高频微探头(20MHz)可减少这种误差。

EUS对于淋巴结转移的判断,可综合分析大小、形状、边界、内部回声等信息,对于食管旁、胃周、尤其腹腔干淋巴结显示良好。文献报道EUS对N分期的敏感性79.0%~89.0%,特异性53.0%~67.0%,准确性67.0%~81.0%。但对于还未引起可以探测到的淋巴结形态改变的淋巴结微转移,无法诊断。但这种分析主要凭经验,往往带有主观性。EUS对于含气组织如气管支气管树、肺功能评估不佳,因探头达1.1cm,难以穿过严重食管狭窄段,使15%~30%的患者无法进行评估。通过扩张食管狭窄段可提高EUS检查成功率。

结合纵轴超声内镜技术,对食管黏膜下病灶、食管临近淋巴结、胃肠道紧邻结构进行EUS引导下细针穿刺(endosonography guided fine-needle aspiration,EUS-FNA),可以取得病理诊断,有文献报道EUS-FNA行N分期的准确性为93.0%,明显高于单独使用EUS的70.0%。

五、EBUS对食管癌治疗前分期的价值

尽管EUS在诊断食管癌T分期具有很高的灵敏度和特异度,但食管肿瘤造成的食管腔梗阻,使30%食管癌患者无法完成EUS检查。对于这些患者特别是对于邻近大气道的食管病灶,EBUS能够评价食管肿瘤邻近器官受侵情况,如气管支气管壁,以及纵隔淋巴结的转移情况,特别是双侧喉返神经淋巴结,从而使得分期更准确。与常规的支气管镜、CT及EUS等检查相比,EBUS判断食管肿瘤侵犯气管支气管壁情况更为准确。文献报道EBUS对肿瘤侵犯气管支气管壁诊断准确率达91%,而对纵隔淋巴结的诊断准确率达91.7%,其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为88.1%、100%、100%、80.6%。

六、PET/CT对食管癌治疗前分期的价值

PET/CT是多层螺旋CT和PET的图像融合设备,其应用主要在判断转移淋巴结及远处转移病灶,对于同期癌(synchronous primary neoplasms)的检出PET/CT具有优势,HL. Van Westreenen等报道366例中5.5%检出患有同期癌。

Yuan等评估了45例胸段食管鳞状细胞癌患者,他们接受了术前18F-FDG PET/CT检查。他们比较了PET/CT联合成像和PET和CT对比并列成像,分析局部淋巴结转移的前瞻性诊断与病理检查结果的相关性。所有患者均成功手术,病理检查证实有32例淋巴结阳性的转移,在397枚切除的淋巴结组中有82个有阳性转移。PET/CT的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为93.90%(77/82淋巴结组),92.06%(290/315)、92.44%(367/397)、75.49%(77 /102)和98.31%(290/295)。

综合来说PET/CT在食管鳞癌中诊断远处转移的优势已得到公认,但术前淋巴结评估和分期诊断区域淋巴结转移仍有限,因为受到局部非特异性炎症的影响,并且分辨率较低,对于瘤旁淋巴结的判断往往容易漏诊,同期增强CT将提高淋巴结分期的准确率。

SUVmax值是预测淋巴结转移与否的重要指标,中山大学肿瘤防治中心回顾性分析了行食管癌根治术的患者164例,用4.1代替2.5 作为SUVmax,FDG-PET/CT可更准确的评估淋巴结转移。另外,原发肿瘤SUVmax值可能作为接受三切口胸段食管鳞癌根治性切除术患者的预测指标。初始SUVmax值较高患者对新辅助治疗有更好的反应,而那些具有较低初始SUVmax值的患者则可能会受益于直接手术(单纯手术)。这些结果可以被用于更好地选择食管鳞状细胞癌患者综合治疗方案。再者,PET / CT在提供增量决策信息的同时,对高度选择性的PET/CT检查患者改变了一半以上患者的治疗决策,并对食管鳞癌的初始分期具有强大分层功能。这些发现支持在早期将PET-CT检查列入对食管鳞状细胞癌的分期策略中。

Elliott回顾性分析了100例PET/CT对食管癌新辅助放化疗的分期再评价,结果显示SUV的改变与pCR无关,且PET/CT对新辅助放化疗后的N分期特异性仅有10%,故认为PET/CT不建议列入新辅助治疗的常规评价。

七、EUS联合CT检查对食管癌治疗前分期的价值

EUS合并CT检查提高局部病灶及区域淋巴结尤其是食管旁、胃周、腹腔干淋巴结诊断准确性,而CT对于含气组织如气管支气管树、肺脏病灶敏感性高,可以弥补EUS检查不足,使影像学诊断结果与病理结果的符合率明显增加。Pfau等报道,EUS联合CT对N分期、M分期的敏感性、特异性、准确性分别是85.0%、82.0%、84.0%及42.0%、100.0%、80.0%。可见,EUS合并CT可以对食管癌治疗前分期进行较完整评估,且EUS与CT检查费用相对PET/CT低,所以EUS合并CT检查似乎是一个较经济且准确率高的综合互补检查方法。

八、EUS联合EBUS检查对食管癌治疗前分期的价值

EUS合并EBUS检查提高原发病灶以及区域淋巴结尤其是食管旁、胃周、腹腔干淋巴结诊断准确性,而EBUS判断食管肿瘤侵犯气管支气管壁情况更为准确,可以弥补EUS检查不足,使影像学诊断结果与病理结果的符合率性明显增加。Garrido等比较EBUS、EUS 和CT在诊断食管癌患者是否存在气管支气管壁侵犯时,2例患者由于食管狭窄无法行EUS,改行EBUS,准确地诊断出气管支气管浸润深度。在其他7例行EBUS检查的患者中,有4例发现了EUS和CT检查未发现的信息。

九、EUS联合PET/CT检查对食管癌治疗前分期的价值

EUS联合PET/CT检查,综合了目前对局部病灶、区域淋巴结、远处转移诊断的解剖成像及分子影像最先进的方法,理论上应是食管癌分期诊断最准确的策略,然而未有大宗文献或荟萃分析比较该方法是否优于其余方法,价值尚待进一步研究。但该联合检查费用昂贵,限制了该联合检查的推广。Pfau等报道,EUS合并PET/CT对N分期、M分期的敏感性、特异性、准确性分别为85.0%、100.0%、91.0%及74.0%、100.0%、91.0%。

十、食管癌的分期策略

综上所述,颈部B超、CT、MRI、EUS、EBUS、PET/CT等作为目前食管癌治疗前的分期手段,不同的手段因其成像原理不同,对不同区域、不同器官检测的敏感性、特异性、准确性不同,结合食管病灶的部位、病灶的早晚,应用不同分期手段组合,才能提高食管癌分期准确性。

经食管钡餐检查及上消化道内镜检查对病灶定性和定位后,颈胸腹增强CT或颈部B超加胸腹部CT检查以排除远处转移,全身PET/CT并局部增强CT检查是一更加高效准确的检查方法,但设备昂贵,费用高;如无远处转移,应对局部进一步分期,目前EUS是对T、N分期的金标准,可以获得局部浸润和区域淋巴结的转移状态,必要时尚可对病灶进行穿刺(EUS-FNA)取得病理诊断,该手段对病灶侵犯主动脉的准确率极高;对于中段、上段临近大气道的食管病灶,应同时用EBUS评估病灶对气道的浸润情况,对没有EBUS设备的单位,支气管镜检查亦是判断气道受侵的好方法。就中国国情而言,EUS联合增强CT检查似乎是一种比较经济且准确率较高的基本组合方法,应作为常规的分期手段;有条件的医院,应用EUS结合PET/CT进行分期,将取得更高的效率。

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中山大学附属肿瘤医院胸外科主任医师、教授、博士生导师、食道癌外科首席专家教授,广东省食管癌研究所所长,中山大学医管处处长。一直从事胸部肿瘤包括食管癌、肺癌、纵隔肿瘤等的外科诊治及综合治疗,擅长于食管癌、肺癌及胸部肿瘤复杂的外科手术治疗及胸部肿瘤的微创治疗,对食管癌/肺癌的综合治疗、胸部肿瘤非血管介入手术、早期食管癌内镜微创手术等有深入的研究。

担任中国医师协会胸外科分会副会长、中华医学会心胸血管外科分会委员、中国抗癌协会食管癌专业委员会常委、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会执行常委、中国医师协会胸外科分会微创外科专家委员会常委、中国医师协会内镜医师分会胸外科内镜与微创专业委员会常委。

迄今已在国内外有影响力的杂志上发表论文100余篇,参编专著作6本,多次在国际会议上作特邀报告,多篇论文在国际会议上交流。研究成果曾获广东省科学技术研究成果二等奖和三等奖;已被授权发明专利2项,其研制的“治疗食管良性狭窄记忆金属支架”已产业化,治疗难治性食管良性狭窄取得了良好的效果。


作者

傅剑华,广东省食管癌研究所所长,中山大学附属肿瘤医院胸外科主任医师、教授、博士生导师;谭子辉

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