孙英贤教授:中国社区高血压管理的现状与展望

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伴随着社会老龄化不断加剧和城市发展进程加快,人们的生活节奏加快,社会经济快速发展和转型带来的工作及生活压力对人们的健康造成了不可忽视的影响,尤其是高血压。本文详述了中国社区高血压管理的现状与展望。

一、我国高血压防治现状

根据《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》中报道,2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%,与2002年的数据相比,呈上升趋势。2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万,占总死亡人数的86.6%。心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因,占总死亡的79.4%,其中心脑血管疾病死亡率为271.8/10万。自1958—2012年,我国高血压患病率已由5.1%上升至25.2%,呈现出不断上升的趋势,情况令人堪忧[1]。

尽管目前我国高血压患病率呈现不断上升的趋势,但是高血压控制率并不乐观。2017年发表在Lancet上的China PEACE百万人群计划研究报道显示,对全国170万年龄分布在35~75岁的人群进行调查发现,高血压患病率为37.2%,然而控制率仅为5.7%[2]。另一项2018年发表在Circulation上的China Hypertension Survey研究对451755名18岁以上的人群进行了调查,研究表明我国成年人高血压患病率为23.2%,然而控制率仅为15.3%[3]。

降低高血压患病率和控制率并不仅仅是我国面临的难题,也是全世界范围内普遍存在的难题。美国国家营养和健康调查(NHANES)研究指出:在1988—1994年间,美国高血压患病率为23.5%,1999—2000年间为28.5%,2007—2008年间为29.0%。虽然高血压患病率并没有大幅度上升或波动,高血压控制率却从1988—1994间的27.3%提高到了2007—2008年间的50.1%[4-5]。高血压控制率能够得到如此显著的提升,这说明美国的高血压管理模式值得我们研究和思考借鉴。

据《中国心血管病报告 2017》中报道,中国居民心血管病(CVD)患病率处于持续上升阶段,推算CVD现患人数为2.9亿人,其中高血压患者为2.7亿人。2015年CVD死亡率仍居首位,高于肿瘤及其他疾病。农村和城市居民CVD死亡占全部死因的比例分别为45.01%和42.61%[6]。CVD负担日渐加重,因此为了提高我国居民健康水平,找到合适的干预方法提高高血压控制率是当前刻不容缓的任务。有一些国家对于高血压的防治管理进行了早期的探索,给我们提供了可以借鉴的宝贵经验。

二、国内外社区高血压早期防治探索

鉴于高血压问题越来越引起人们的重视,许多国家对如何有效干预高血压进行了探索性实验。

美国斯坦福五城研究:该研究于1978年发起,是一项关于评估社区健康教育对高血压的影响的研究。研究中选择了两个城市作为干预组,两个城市作为对照组。主要干预措施为对患者进行高血压教育包括媒体宣传、社区课程、健康专家协助管理,使患有高血压的居民可以得到医生的治疗,并保持理想体重、规律运动、减少饮食中的钠盐。在干预5年后,发现在两个治疗组中收缩压分别降低7.4mmHg和5.5mmHg,舒张压降低5.0mmHg和3.7mmHg。虽然该项研究的结果中血压下降幅度并不显著,但是对于整体管理社区高血压具有重要意义[7]。

芬兰北卡高血压控制项目:该研究于1972—1977年进行,纳入17014名高血压患者,干预措施为对患者进行健康教育和对健康监测人员训练,包括对血压值的测量及医生按照指南对患者进行药物治疗等。通过5年的干预后,与普通社区相比,北卡社区居民的高血压的知晓率及控制率得到显著提升,高血压患病率在男性中下降28%,在女性中下降42%[8]。

不仅国外有早期对高血压管理的探索,我国也有相关的研究及探索并取得了一定的成效。

首钢人群心血管病干预研究:“首钢模式”源于1969年,是由吴英恺、刘力生等专家在北京首钢建立的我国第一个慢病防治网络。它采取专家帮扶、基层管理、职工自防的管理模式,持续监测、指导、管理20余年。研究包含了首钢厂区的6万职工,干预措施为:①根据危险因素调查的特点,在厂区人群中开展卫生宣教和健康促进;②重点加强对高血压患者的管理;③在高危人群中推广以减盐为重点的合理膳食结构,指导减重、戒烟及限酒等。结果24年来首钢人群脑卒中发病率和死亡率分别下降了54.7%和74.3%[9]。

北京安贞心血管病人群防治研究:该研究是由吴英恺在1988—1992年开展的群体干预防治研究。开展社区干预,干预组为56个居委会,共52523人;对照组为39903人。干预措施主要是健康教育,包括以下几项措施:①建立慢性病资料收集系统和监测防治网;②利用现有的医疗卫生保健组织对慢性疾病开展预防和治疗;③通过电视广播、宣传品等方式广泛对群众开展宣传教育;④改变环境,包括食品改革、环境卫生改革等;⑤训练基层医疗卫生人员和广大群众,如普及现场抢救知识等。

通过5年的干预后,研究结果表明:干预组确诊高血压和临界高血压患病率比对照组明显下降,干预组高血压治疗率为61.5%,控制率为66.6%;而对照组分别为38.8%和22.7%。干预组总死亡率、心血管病死亡率、脑卒中发病率和冠心病事件发病率均降低[10]。

国内外关于社区高血压管理的早期探索虽然还不成熟,没能推广到更大范围的人群,但是却为我们找到适合我国大部分地区的高血压控制方案提供了宝贵的经验。这些研究都表明,以社区为单位对高血压患者进行管理是有效可行的方式。国务院办公厅和国家卫计委曾指出:“我们要逐步建立起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。高血压和糖尿病等常见病首诊在基层医疗机构。”因此,更加经济有效的基于社区的高血压管理方法不断被尝试。近几年来,逐步开展了多项研究来探索合适的高血压管理模式。

三、国内外社区高血压新近研究

E-BP研究:该研究是一项关于家庭血压监测、网络教育和药师管理控制高血压的有效性的研究。纳入778名25~75岁的高血压患者,随机分成3组,分别为常规治疗组258人,家庭血压监测及患者网络教育组259人,家庭血压监测、患者网络教育及药师管理组261人。经过12个月时间的干预后,结果表明:常规治疗组高血压控制率为31%;家庭血压监测及患者网络教育组为36%;家庭血压监测、患者网络教育及药师管理组为56%。与常规治疗组相比,家庭血压监测及患者网络教育组的血压控制率并没有明显提升,添加了药师管理的干预组的高血压控制率明显升高。对于基线调查时收缩压高于160mmHg的患者,家庭血压监测、患者网络教育及药师管理组的收缩压平均降低13.3mmHg,舒张压平均降低5.1mmHg,高血压控制率提高了34.2%[11]。

SimCard研究:该研究是一项关于中国和印度农村高危心血管病人群简化多重管理措施的研究。研究在中国和印度47个村庄中,纳入2086名CVD高危患者,采取整群RCT实验,干预1年。干预组为中国和印度共23个村,1095人。基于智能手机app平台,由社区健康工作者指导的“2+2”模式(戒烟和限盐、降压药和阿司匹林的使用)。对照组为中国和印度共24个村,991人。实行常规高血压管理。经过1年的干预后,干预组比对照组,中国和印度整体高血压服药率提高25.5%,中国提高24.4%,印度提高26.6%。干预组比对照组,收缩压降低2.7mmHg,在中国降低4.1mmHg,印度降低0.8mmHg[12]。

阿根廷高血压控制研究:该研究为由社区健康管理者引导的多重干预的高血压控制研究。该研究为RCT研究,选择18个中心,纳入1432名高血压患者,其中干预组743人,对照组689人,干预18个月。干预组实行以社区健康工作者为主导的综合干预:包括健康教育、家庭血压监测、血压达标监督、医生教育及短信干预。对照组实行常规高血压管理。结果表明,干预组相比于对照组收缩压降低6.4mmHg,舒张压降低5.4mmHg,干预组相比于对照组高血压控制率提高20.6%[13]。

黑人理发店降压研究:该研究为一项整群RCT研究,在52个黑人理发店,纳入319名黑人男性高血压患者,干预6个月。干预组(n=132人)由经过培训的药剂师定期到理发店对患者管理;对照组(n=171人)由理发师倡导生活方式改变及医生随访。经过6个月的干预后,干预组相比对照组,收缩压降低21.6mmHg。干预组的高血压控制率为63.6%,对照组为11.7%[14]。

KPSC研究:该研究旨在探索系统性干预措施对高血压控制率的改善作用。研究中包含了美国南加州的360万人群,通过系统性干预措施,使高血压控制率超过85%。系统性干预措施主要包括以下几项:①及时将高血压患者登记备案;②血压测量的标准化;③倡导联合多种方法进行高血压治疗;④以医学助理、护士和药剂师为合作的高血压管理[15]。

WHO-ICCC模式:创新的慢性病照护模式。改变了以往的患者主动找医生模式,而是医生主动找到患者并负责为患者提供一系列医疗服务包括:回顾病史、指导患者进行相关检查、正确引导患者进一步找相关专业医生就诊。除了对突发的急性症状的处理,还有强调对慢性病的监测。整体模式是对医疗健康系统以及社区服务系统的整合,以便更有效地服务于患者。通过政策的修改和社区服务支持,帮助患者改变生活方式,防治慢性病[16]。

四、中国社区高血压管理模式探讨

高血压逐渐成为影响我国国民健康的主要难题之一,因此多年来,各地专家都在不断探索着适合我国的高血压管理模式,并取得显著成果。他们的高血压管理经验值得我们借鉴学习。我国的社区高血压管理主要可分成三类:城市社区、功能社区、农村社区。

(一)城市社区部分的探索

双药联合降压治疗对预防卒中的作用研究:该研究纳入61224名无卒中病史的高血压患者,分成单药降压组和双药降压组,干预42个月。单药组纳入32682人,双药组纳入4926人。在6、12、24、42个月,单药组和双药组的高血压控制率分别为59.47%和60.05%、78.23%和77.06%、85.51%和84.02%、86.90%和85.44%。双药组比单药组,6个月卒中发生率降低36%。然而,在12、24和42个月时没有观察到卒中发生率之间的显著差异[17]。

上海市普陀区高血压社区规范管理:在上海市普陀区4个社区纳入977例高血压患者,按照心血管危险因素分层实行分级管理1年。设立健康管理专员进行管理,随访包括血压测量、健康教育和治疗方案调整。管理前后高血压的治疗率从66.7%(652/977)提高到73.6%(655/890),治疗率相比基线提高6.9%。高血压控制率从41.3%(403/977)提高到61.8%(550/890),控制率相比基线提高20.5%[18]。

(二)功能社区部分的探索

开滦社区高血压控制:为预防产业工人心脑血管疾病,美国心脏病协会于2009年提出工作场所健康计划。研究对象均为开滦集团井下及井下辅助单位的在职职工。干预方法主要有以下3种:①宣传教育:随访医生定期到所管辖单位进行健康宣教,采用宣传栏、多媒体、工会活动场所等多种方式进行宣教。宣教的内容包括:高血压的危害、心脑血管疾病的危险因素、改变生活方式对心脑血管疾病的影响及坚持定期检查服药的重要性。②免费发放药物:尼群地平、卡托普利、螺内酯、氢氯噻嗪。③行政干预:对不按规定时间接受随访及服药的职工由工会干部对其进行教育说服,对仍不依从者处以200~300元罚款;对经过综合干预后血压值仍>180/110mmHg的予以停工,待血压值降至<180/110mmHg后再复工。综合干预后所有研究对象高血压的治疗率为100%,达标率为52.0%。所有研究对象平均收缩压、舒张压由(147.0±17.2)/(96.1±11.0)下降至(136.4±14.5)/(88.6±9.4)mmHg,干预前后比较,差异有统计学意义[19]。

(三)农村社区部分的探索

在北方农村纳入5292名原发性高血压患者,干预15个月。分成健康教育组(对照组)和药物干预组(干预组)。15个月后,4984例患者完成随访,其中干预组2530例,对照组2454例。干预组平均血压下降16.1/9.4 mmHg,对照组平均血压下降6.7/3.5 mmHg。干预组的血压控制率高于对照组(33.1%∶15.1%)。药物干预组与健康教育组相比:非致死性脑卒中发病风险下降57.3%,总脑卒中发病风险下降59.4%。研究发现农村高血压防治模式的基础是选择廉价药物,要以低成本策略为基础,联合政府和社区卫生中心协助管理,对村民进行健康教育和给药,并及时进行随访[20]。

目前,我国8%的基层医疗卫生机构没有任何降压药物,配备有所有四类降压药物的机构只占34%,其中西部地区机构和村卫生室的药物可及性更差。要解决高血压管理的问题,要实现五个“统一”:统一国家基层高血压防治管理指南;统一基层医生高血压培训及认证;统一基层高血压管理质量考评体系;统一高血压管理绩效考核;统一民众高血压宣教。同时,需要建立相关机构如高血压中心、高血压示范社区、高血压专病医联体予以辅助。大量的研究为我们提供了可行的方案,我们应借鉴前人经验,结合我们国家特有情况,制定出适合我国的高血压管理方案。

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中国医科大学附属第一医院心内科主任,国家二级教授,主任医师,博士生导师,中国医科大学心血管病研究所所长,国际欧亚科学院院士,现任中国医师协会高血压专业委员会主任委员、中华医学会心血管病分会常委、中国老年学学会心脑血管专业委员会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏学分会常委、中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国医促会心律与心电分会副主任委员、中国医师协会高血压专业委员会东北地区高血压工作委员会主任委员、辽宁省医学会内科学分会主任委员、辽宁省医学会心血管病分会候任主任委员、辽宁省医学会心电生理与起搏学分会副主任委员、沈阳医学会心电生理与起博学分会主任委员、辽宁省特聘教授。


作者

孙英贤,国家二级教授,主任医师,博士生导师;孙国哲;田一辰

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