张文宏教授:如何逃脱“无影魍魉”丙肝的十面埋伏?

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提起肝炎,妇孺皆知。但是肝炎类型很多,未必人人都能分得清。各类肝炎貌似一样,但其实大相径庭。

在中国地区施虐最猖狂的肝炎,一个是乙肝,一个是丙肝。在我国,一般人群中,约有560万丙肝感染者,加上高危人群和高发地区的丙肝感染者,大约有1000万例。如果这1000万患者不经治疗,很多人不可避免地走向夺人性命的肝硬化、肝癌。

世界卫生组织提出了一个2030年消灭肝炎的目标,也简称消除肝炎的威胁,这里的肝炎除了乙型肝炎,还有丙型肝炎。

然而,丙肝如此普遍,且症状隐匿,入侵人类的路径还多种多样,我们不知不觉中就可能陷入丙肝病毒的十面埋伏。

如何才能成功逃脱“无影魍魉”丙肝病毒的十面埋伏,远离丙肝威胁?针对此话题,复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏教授接受了媒体的采访,来为大家出谋划策。

治疗肝癌乃舍本逐末 消灭丙肝才是根本之策

全球的肝癌患者,超过50%在中国,其罪魁祸首就是乙型肝炎或者丙型肝炎。现在治疗肝癌,是舍本逐末,源头没有被杀掉,肝癌治也治不完。目前针对病毒性乙型肝炎,我们已经有了疫苗,也有了直接抗乙肝病毒的药物来控制这个疾病。那么大家不大熟悉的丙型肝炎又如何呢?张文宏教授就重点给大家讲了如何枯本竭源,直接端掉丙肝的老巢。

很多肝癌的源头或是老巢,就是这1000万的丙肝患者,如果所有的病人都被治好了,没有了传染源,就不会有新的病人出现。然而,现实不尽如人意,就像艾滋病一样,丙肝患者人数每天都在增加。

10种高危因素为丙肝传播大开方便之门

控制丙型肝炎需要重视几个问题,其中最重要的就是,切断所有传播途径,让丙肝无路可走。所有和传播途径有牵扯的人群,丙肝入侵的机会大幅增加,我们叫高危险人群。以下就是几种为丙肝传播打开方便之门的几种高危因素:

1 有静脉药瘾史,也就是吸毒

2 有职业或其他原因(文身、穿孔、针灸等)所致的针刺伤史。文身是一个常被大家忽视的传播途径。现在的丙型肝炎病人,曾经文身的很多。

3 有医源性暴露史,包括手术、透析、不洁口腔诊疗操作、器官或组织移植

4 有高危性行为史,如多个性伴侣、男男同性恋。众所周知,艾滋病的传播和高危性行为有关,丙型肝炎的传播途径几乎和艾滋病一模一样,所以艾滋病患者的丙型肝炎携带率高出正常人很多

5 HCV(丙型肝炎病毒)感染者的性伴以及家庭成员

6 HIV(艾滋病病毒)感染者及性伴

7 破损皮肤和粘膜被HCV感染者血液污染者

8 HCV(丙型肝炎病毒)感染母亲所生的子女

9 有输血或应用血液制品者(主要是1993年前有输血或应用血制品)

10 1996年前进行献血

如果一个人,这几种高危因素悉数都有,又是多性伴侣,又是吸毒,又是做文身,又是一个男男同性恋者,相当于中了丙肝病毒的十面埋伏,逃脱的机会很小。

想要切断丙肝的传播途径,我们要将所有的高危因素广而告之,让所有的市民都知晓,当心并远离这些高危因素。

丙肝还在高奏凯歌 多因其是无影魍魉

丙型肝炎的病毒有很多型,全世界的型都不一样,中国1b型占多一点,大概是56.8%。

目前,丙肝的发病人数还在不断增长中。需要注意的是,发病人数跟患病人数是两个概念,发病人数是医生发现而且报给国家的。虽然上报的人越来越多,但是还有很多病人没有发现。患病人数现在已经接近1000万。

如果丙肝病人不治疗,55%~85%会变成慢性感染,经过20年左右,5%~15%的慢性感染者会发展成为肝硬化,再转变成肝癌。如果转变成肝癌,诊断后第一年死亡的可能性为33%。

为什么很多丙型肝炎患者进展为肝癌,一是因为丙型肝炎的症状非常隐秘,像是无影魍魉,人不知鬼不觉中破坏肝脏,人类丧失了早期围追堵截的机会。另一个原因则是我们没有主动去找寻。

因此,寻找早期发现丙肝的方法,尽早实施治疗,是我们消灭肝炎威胁的另一个重要方法。

现在按下丙肝停止键 为几十年后谋福利

全球范围内,疟疾死亡率和艾滋病死亡率在下降,病毒性肝炎的死亡率却在逆势增长,而且还会继续上升,这是怎么回事?因为中国大规模的输血开始于7、80年代,那时候医疗发展了,手术开展得多了,由于器械消毒不彻底等原因,所有的感染,还有后来艾滋病的传播,都在这个时间点爆发。

经过20年、30年的时间,很多乙肝患者和丙肝患者发展成了肝硬化、肝癌,他们的死亡都和病毒性肝炎有关,而且人数会越来越多,短期内都不会降下来。

所以,我们现在做的都是几十年以后才能有收获的事情。现在不做,几十年以后这样的悲剧会更多,永远没有终止的时候。

医民携手才能逃脱丙肝的十面埋伏

世界卫生组织提出,到2030年要消除病毒性肝炎。可如何才能逃脱丙肝的十面埋伏呢?需要医民携手,共同努力。

对于医务工作者,首先,你得发现病人,第二,发现了要治疗,第三,不要让新的人被感染。因此,要不断发现病人,不发现不行,这些病人会传染给别人。每一次治疗都是消除传染源,当然消除传染源不是把人消灭了,而是把这个人身上的病毒消灭了。每一次治疗,既有利于病人,又有利于社会。

对于普通民众,就是警惕和远离高危行为。不吸毒,无偿献血的时候要杜绝非法采血、供血,不与他人共用剃须刀、牙刷,避免不必要的输血和血制品使用,不与他人共用针具、文身穿刺工具,正确使用安全套,这些都要全部做到才行。

有高危行为的民众,是不是应该都去筛查呢?答案是肯定的。有过高危性行为的、境外吸过毒的,文过身的,补过牙的,剃须刀动不动跟人家一起用的,还有1996年前有过献血经历的,都得去筛查。

第二个,医院要对高危人群做筛查。输血要筛查,做全身检查的时候对病人要筛查,做内镜检查也要筛查,做血液透析更要筛查。如果都筛查了,这个病人就不会传染给其他人。

第三,国家要加大力度,进行整体的筛查。丙肝的检查项目有哪些?有很多,为什么要到专业的医院里来,就是这个意思。除了抗体以外,要监测病毒的定量,还要做基因分型,不同的基因型有不同的治疗方案。

一招制敌的药物已经出现 呼吁降价进医保

丙型肝炎治疗经历了三个时代,现在到了第三个阶段,中国有药了,我们也应该呼吁一下,第一降价,第二进医保,让老百姓享受最好的治疗。这种事情都做了,世界卫生组织的直接抗病毒药物的治疗目标就达到了,建议对所有的丙肝患者进行直接抗病毒药物治疗,传播的风险也就小了。

治疗丙型肝炎的速度很快,8~12周基本都能治愈,这在以前是不可想象的,以前这个病要困扰你一辈子,永远治不好,治疗好以后还要复发,如果用干扰素治疗副作用也蛮大,现在直接抗病毒药物的治疗效果很好。

以下是张文宏教授的答记者问环节:

直接抗病毒药物种类繁多,如何选择?

对于临床医生来说,是看疗效。现在已有的这些治疗方案,治愈率都非常高,但是不同的病人都有适合他自己的方案,这个是需要医生来做出判断。所以,医生在治疗之前,会了解病人的基因型、肝硬化的程度,是否存在其他的合并症,还有联合用药,以上这些要全部进行评估。

这些药物之间,因为所含的药物成分不同,在不同的疾病分型当中有可能会各有优势,所以医生要进行选择。就像给北方人提供面,给南方人提供米饭,道理是一样的。病毒的基因型、肝硬化程度、肾功能程度、有没有心血管病,联合用药的情况不同,不同的药物和不同的药物之间也会有相互作用,所有这些医生都要进行评价,要针对病人的具体情况进行个体化评估,然后进行选择。

选择药物时常用的一个方法是:第一,病人是不是适合这个药物;第二,是不是能够承受价格,第三,是不是能够承受不良反应。

现在还用干扰素吗?什么样的情况会用?

从80年代到现在,干扰素一直是丙肝的标准治疗。但是单纯使用干扰素治疗,治愈率不够。另外,使用干扰素还存在一定的不良反应。

现在有一部分人还在用干扰素,一种情况是,干扰素进了医保,直接抗病毒药物因为价格的因素,很多没有进医保。所以,我们呼吁要同时做两件事情,第一是降价,第二是进医保,要进行医保的价格谈判。

丙肝症状比较隐秘,什么情况需要去医院?来就医时,患者多处于什么样的阶段?

有些自己来就诊的病人是有轻微的症状,比如食欲不好、腹胀、疲劳。但是大部分病人是在体检时发现的。因为各种各样的原因做体检,然后发现肝功能不好,再进一步检查,发现是丙肝。还有些病人来的时候是腹胀,还有腹水,已经肝硬化了,再去查肝硬化的原因,发现是丙型肝炎。

所以临床以上这三种情况都有,第一,有轻微的临床症状,第二是体检发现的,第三是毛病加重了,查出原因是丙型肝炎。但是现在在中国,还是体检发现得最多,因为丙肝的症状比较隐秘。

前面列了这么多有高危因素的人群,都应该主动去查,过了20年再查,肝硬化和肝癌已经都出来了,剩下这辈子唯一做的事就是和肝癌做斗争了,多难过。

前面提到1989年输血问题很严重,目前国内有没有针对这块的防控措施,包括一些管理措施?

针刺、共用针头、输血造成的感染,这一类情况在1996年以后已经大幅度减少了,我们国家在这方面做得不错。大部分地区严格执行了血透病人的筛查,但是在局部地区还是有遗漏,这也提醒我们,要把控每一个环节,该筛查的时候必须筛查,如果不筛查就会有风险。

另外,筛查出来的病人,要筛查一个治疗一个,所以一个是筛查,一个是治疗,这两点非常重要。

很多疾病都在呼吁筛查,但是出于很多原因,筛查落实很难?

对的,因为危险没有来临之前,民众不会自己主动筛查,医生也不会主动筛查。但是,曾经暴露在风险之中的人群一定要筛查,但不是呼吁所有人去筛查,而是曾经暴露过上诉所列风险因素,比如开过刀、输过血、多个性伴侣、吸毒、经常到外面打针、做过文身,你只要做过这些事情,都要筛查。

目前丙肝病毒基因分型检测,临床的普及状况如何?

普及状况不大好,很多医院不做筛查。很多大医院还是筛查的,但是普及得不是太好。所以,有条件还是应该普及一下,或者到专业的医院里做进一步的筛查。

精准医疗时代,丙肝个体化诊疗,除了基因分型检测以外,还有哪些技术?

所谓丙肝的精准诊疗,除了基因型以外,对肝硬化的情况,其他合并症的情况,都要进行深入的分析,不是说病人拉过来我们就不管三七二十一治疗,全面了解情况以后再进行治疗,病人会获益更多。

所谓的精准治疗,是医生根据病人的情况进行个体化的处理。个体化的处理,除了要考虑病人本身的疾病状态,还要考虑病人的收入情况,医保的覆盖情况,病人的依从性,我们称为个体化治疗。

个体化治疗的目的是让病人获益最大。什么是获益最大?疗效最好,副作用更小,成本最低,一切以病人为中心。

如果已进入肝硬化期,丙肝治愈后有没有逆转的机会?

要看肝硬化的程度。如果是比较早期的肝硬化,丙型肝炎清除以后,大多数病人都能逆转。即使不逆转,病人也能够保持原来的水平,不再恶化。但是一旦肝硬化,肝癌的风险就存在了,哪怕丙肝肝炎治愈好了,肝癌风险还是存在的。所以,我们倡导早诊早治。

复旦大学附属华山医院感染科主任,肝病中心主任

复旦大学医学院内科学系主任

中国医师协会内科医师分会副会长

中华医学会感染病学分会常委秘书长,细菌真菌学组组长

中华预防医学会感染控制分会副主任委员

上海感染病学会主任委员

上海市感染病医师协会名誉会长

《中华传染病杂志》总编辑

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作者

张文宏教授,复旦大学附属华山医院感染科主任

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