30岁女子昏迷不醒 竟是退烧药服用过量

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30岁女性,昏迷不醒,身边有空药瓶,近期曾可卡因过量致抽搐而入院。血清对乙酰氨基酚(APAP)和苯妥英钠浓度稍增高。患者最有可能的诊断是什么?

1﹒临床病史

患者:女性,30岁。症状:因昏迷不醒而被送到医院急诊。在患者身边发现卡立普多(2‐甲基‐2‐丙基‐1,3‐丙二醇氨基甲酸酯)和酮咯酸氨丁三醇的空药瓶,以及帕罗西汀(盐酸帕罗西汀)的药瓶(缺2粒药)。既往史:近期,曾可卡因过量致抽搐而收治入院。体格检查:急诊时已插管,唤之不醒,对疼痛刺激无反应。心动过速,瞳孔放大,对光反射消失,视乳头未水肿,无咽反射,其他生命体征无特殊。无呓语、癫痫发作、发热、大小便失禁。胸部双侧听诊音清。对疼痛、胸骨摩擦无反应,去大脑僵直体位,腱反射亢进,持续性踝关节阵挛。用机械通气支持,有自主呼吸。四肢对疼痛刺激无反应。心电图示窦性心动过速,QRS波未增宽。头颅CT未见异常。收入重症监护病房(ICU)进一步支持治疗。其他检查:尿液药物筛检三环类抗抑郁药筛检(TCAs)阳性,血乙醇含量(ETOH)及水杨酸定性检查阴性。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。

3﹒问题与解答

(1)患者哪几项生化检验结果明显异常?

答:本患者血总二氧化碳(TCO2)减低,尿素(Urea)、肌酐(Cr)和碱性磷酸酶(ALP)增高,天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TB)、结合胆红素(CB)和肌酸激酶(CK)显著增高,多项凝血试验结果随时间恶化,血清对乙酰氨基酚(APAP)和苯妥英钠浓度稍增高,尿液药物筛检TCAs阳性。

(2)如何解释这些明显异常的生化检验结果?

答:虽然患者的TCAs结果为阳性,但无药物过量所出现的昏迷、抽搐、心脏传导异常(QRS波增宽等),说明尿液抗抑郁药可能为假阳性或尚未达到中毒浓度。

患者因癫痫发作给予抗癫痫药物苯妥英钠治疗,针对发热给予APAP治疗,此类药物服用过量后会引起肝衰竭,出现AST、ALT、TB、CB浓度增高。APAP由肝细胞代谢,通过与葡萄糖醛酸或硫酸盐结合而被清除。凝血功能障碍[如凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)延长,纤维蛋白原(Fg)浓度和血小板计数(PLT)减少]、心肌病(如CK增高)和肾衰竭(如血Urea和Cr浓度增高)是APAP服用过量后第二阶段(24~48小时)或第三阶段(3~5日)的特殊表现。

(3)此患者最有可能的诊断是什么?

答:APAP服用过量引起肝功能衰竭。

(高斐 陆元善 王莉莉)

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