药物治疗无效 植入心衰预警的CRT‐D效果如何?

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充血性心力衰竭的主要死亡原因是进行性心力衰竭和心脏性猝死。临床研究证实,心脏再同步治疗(CRT)可以改善心力衰竭患者的心功能,并可降低进行性心力衰竭导致的死亡。心脏性死亡的另一原因——心脏性猝死的最有效预防方法是植入埋藏式心律转复除颤器(ICD)。因此,同时具有心脏再同步功能和除颤功能的三腔ICD(CRT‐D)已开始在临床应用。

对于心力衰竭患者,若能在病情恶化早期进行及早的干预,则能有效防止心功能进行性加重,改善预后。最近,拥有监测肺水肿状态的CRT‐D InSync Sentry开始应用于临床。这种装置能够在心力衰竭症状出现前两周观察到胸腔内体液的潴留情况,从而预警心功能的恶化,提示医生及早干预,减少心衰的发生和住院。

临床应用

6例药物治疗无效的充血性心力衰竭患者,男性5例,女性1例,平均年龄57.4岁(53~85岁)。其中扩张型心肌病5例,缺血性心肌病1例。3例患者既往有室性心动过速/心室颤动的恶性心律失常和电击除颤治疗病史。6例患者均表现为左心室扩大、心功能减低,平均左室舒张末内径70.2mm(64~87mm),左室射血分数28.6%(22%~35%)。体表心电图显示QRS波群增宽,平均145.6ms(130~178ms)。患者在签署知情同意书后均接受了InSync Sentry的植入。

6例患者在2006年4月~2007年3月间接受了CRT‐D治疗,均植入具有心力衰竭预警功能的Insync Sentry7298(Medtronic公司)。手术在局麻下进行,左侧胸前皮下切口,经锁骨下静脉穿刺,行冠状静脉窦逆行造影,选择起搏左室靶静脉。之后送入电极导线,分别置于右心房、右心室和经冠状静脉窦至侧静脉、侧后静脉或后静脉起搏左心室,常规进行起搏阈值、感知阈值和阻抗测试。测试满意后,连接导线和脉冲发生器,将脉冲发生器埋置于左胸前皮下囊袋内。然后诱发心室颤动并进行除颤阈值测试。最后,缝合皮肤。

术后定期随访,通过体外程控仪调出Insync Sentry储存的资料进行分析,尤其是预测心力衰竭的参数改变,如经胸阻抗、OptiVol液体指数,该装置1个月后自动打开心力衰竭监测功能。期间若有不适或报警事件及时就诊。

6例患者均顺利植入了Insync Sentry7298,其中左室电极导线起搏阈值平均为1.24V(0.7~1.8V)。除既往无恶性心律失常病史的3例患者术中未进行除颤阈值测试外,3例患者诱发出室颤后均为20J一次除颤成功。术中无并发症发生。研究共随访2~13个月,期间一例患者发生2次快速性室性心动过速导致的电击事件,一例患者出现2次报警事件(见图86‐1),经积极利尿、改善心功能等药物治疗后病情好转。此外,通过体外程控仪调出Insync Sentry储存的资料进行分析,发现两次心衰报警事件,分析为心功能恶化肺淤血超过设定的液体指数所致。而两次事件均伴随心律失常,一次为快速性心房颤动,另一次为短阵室性心动过速,考虑为心律失常导致的心功能恶化。

心衰预警功能

体外测量的经胸电阻抗技术在急性动物和人体试验中可以反映胸腔内液体和肺水肿的改变,但缺点是无法获得患者日常生活中的长期数据。因此通过植入性装置来长期监测胸部阻抗与液体水肿变化成为一种选择。理论上在胸大肌区域的装置和心脏内电极导线之间的液体越多,则阻抗越低。肺水肿及心衰入院可以通过测量经胸阻抗来进行预测(图86‐2)。

这项技术首先在动物学研究获得成功。1997年进行了犬类的慢性研究(模拟心动过速引起犬的心力衰竭),利用心外膜电极导线连接Prevail单腔起搏器快速起搏诱导试验犬产生心衰,同时皮下埋入特殊改良的可以测量阻抗的KAPPA400起搏器,植入含tip、ring和coil的ICD除颤电极导线,连接后测量机壳到导线线圈间的阻抗;同时在左室植入压力感知电极导线并与血流动力学监测器(IHM,Chronicle)连接,测量左室舒张末期压力(LVEDP),作为胸腔内水肿测量的指标。研究结果发现阻抗与LVEDP呈负相关。起搏诱发心衰开始时,经胸阻抗逐渐降低,而LVEDP升高,而停止起搏后心衰好转,阻抗逐渐升高而LVEDP降低,在五条实验犬身上都表明高度相关。表明通过植入性装置监测胸腔阻抗可以反映胸部水肿变化。试验总结发表在2005年的Pace杂志上。

在此基础上在香港进行了人体MIDHefT研究,主要探讨了心衰患者胸腔内阻抗与液体状态的关系及它对入院前早期预警的可行性。共有33位NYHAⅢ/Ⅳ级的患者入选,在左胸部植入改良的KSP401双感知起搏器(活动和分钟通气量),同时在右心尖植入6943或6945除颤电极导线。起搏器经过特殊改良,可以测量电极导线和脉冲发生器之间的阻抗。患者住院期间利用漂浮导管测量肺毛细血管楔压并严密监测液体出入量。在平均20个月的随访期间,共有10位患者由于液体过负荷而入院25次。在每次入院前胸腔内阻抗平均下降12.3%±5.3%,阻抗在心衰症状恶化前15.3±10.6天降低。在住院期间胸腔内阻抗和肺毛细血管楔压之间,胸腔内阻抗和液体丢失量相关。研究结果表明规律性的阻抗监测可以提供即将发生失代偿事件的早期预警信息和供药物治疗调整变化的诊断信息。基于MIDHeFT的数据,开发出OptiVol的算法来检测阻抗是否显著降低并预测心衰住院。这项研究在2005年8月发表在《循环》杂志上。

OptiVol功能自2004年已经开始运用于InSync Sentry CRT‐D产品中。它是世界上第一个拥有监测肺部液体潴留情况的CRT‐D。该装置可以实时监测经胸阻抗,来预测心功能的恶化,当患者心功能恶化,出现肺淤血时,InSync Sentry测试的经胸阻抗下降,超过预警指标后,则会发出报警声,提示患者心功能恶化,以便医生及时调整用药方案和起搏治疗参数。该项“预警”功能的应用改变了以往临床上被动处理心脏疾病的单一疗法,使心衰的治疗上升到了能够主动监测病情、主动治疗的疾病管理阶段。在不久的将来OptiVol功能也会运用在传统起搏器上,包括CRT‐P,单双腔起搏器。

目前,同时具备改善心功能和防止心脏性猝死功能的CRT‐D疗效已得到广泛认可。理论上讲,同时符合ICD和CRT治疗适应证的患者都应植入CRT‐D,尤其是带有预警功能的CRT‐D。

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