药不能停!老奶奶擅自停用二甲双胍 结果悲催了…

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84岁老奶奶,5年前因车祸导致左髋关节骨折,住院后发现血糖高,并诊断为“2型糖尿病”。此后口服“二甲双胍”控制血糖,但1个月前自行停药,于是引发一系列不良后果……

一、病例简介

(一)基本资料

患者,女,84岁。

(二)主诉、现病史及既往史

主因“发现血糖升高5年,乏力1周,意识不清1天”入院。

现病史:患者于5年前因车祸导致左髋关节骨折,住院后发现血糖高,空腹血糖10mmol/L以上,诊断为“2型糖尿病”。当时无口干、口渴,无周身无力,无视物模糊,无体重明显减轻,无肢体麻木及活动障碍。此后口服“二甲双胍”控制血糖,未监测血糖。1个月前自行停药。近1周患者明显乏力,在当地诊所输液(具体药物不详)。3天前家人发现患者精神欠佳,睡眠增多,呼之能应,且能少量进食。1天前患者出现意识不清,为进一步诊治转院。

既往史:5年前因车祸左髋关节骨折行手术治疗,遗留有左下肢活动无力,拄拐能行走。否认高血压、冠心病、脑梗死病史,否认食物及药物过敏史。

(三)入院查体

T 36.9℃,P 109次/分,R 20次/分,BP 150/80mmHg。昏睡,压眶有反应,查体不合作。皮肤弹性差,双侧瞳孔等大,直径3mm,对光反射迟钝,颈无抵抗。两肺呼吸音粗,右肺底可闻及少量湿啰音。心前区无隆起,叩心界不大,心率109次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波。腹软,无压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾未触及;下腹部可触及10cm×10cm大小包块,质硬,边界欠清;肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形。双下肢无水肿。足背动脉搏动未触及。肌张力减低,腱反射(±),左侧巴氏征阳性,右侧巴氏征(±)。

(四)实验室及辅助检查

入院当天查尿常规:葡萄糖+++,酮体+++,蛋白±,潜血+,红细胞26.6/ul,透明管型7.0/ul。血气分析:pH 7.25,BE-15mmol/L;血钠160mmol/L,血钾4.5mmol/L。肿瘤四项示:癌胚抗原7.6ng/ml,铁蛋白452.6ng/ml,甲胎蛋白及CA199正常。胸片示:心肺未见明显异常。头颅CT示:右枕叶片状低密度影,考虑脑梗死,脑桥、双基底节区腔隙性脑梗死灶,老年性脑改变。胸部及腹部CT示:右侧膈肌抬高,相邻肺组织膨胀不全,右肺上叶前段及双肺下叶多发条索影。双背侧胸膜欠光滑,双侧少量胸腔积液。右肺下叶支气管内点条状密度增高影,痰液?气管前腔静脉后及隆突下可见密度稍大淋巴结。盆腔内较大不规则形混杂密度影,与子宫顶部分界欠清,建议临床进一步检查。肝右叶后下段及肝门区小点状钙化灶。

(五)入院诊断

2型糖尿病高血糖高渗状态酮症酸中毒;多发脑梗死;肺部感染;左髋关节术后盆腔占位。

(六)诊治经过

给予患者补液、降糖、纠正高渗、消酮、抗感染、营养神经等综合治疗。神经内科会诊考虑急性脑梗死,建议给予丁苯酞氯化钠静点,必要时检查DWI+MRA。呼吸科会诊建议间断吸痰、行痰培养、抗感染、解痉平喘及必要时呼吸机辅助呼吸治疗。给予患者胰岛素控制血糖;美罗培南0.5g每6小时一次抗感染;多索茶碱解痉平喘,特布他林及氨溴索雾化吸入,氨溴索及乙酰半胱氨酸泡腾片化痰止咳;奥拉西坦及丁苯酞氯化钠注射液营养神经、改善脑代谢、改善心脏供血。同时,给予脂肪乳、氨基酸加强营养,补充白蛋白以纠正低蛋白血症等营养支持治疗,患者病情逐渐好转。

二、病例剖析

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是一种常见的糖尿病急性并发症。临床上常以脱水、高血糖、酸中毒和电解质紊乱为特点,多数同时合并感染。在胰岛素发现之前,DKA的病死率可达90%以上。随着抗生素的应用、补液以及胰岛素治疗,DKA的病死率下降至2%以下。但是,在老年高渗状态患者中,DKA治疗的难度增加,病死率升高。

糖尿病酮症酸中毒患者均存在不同程度的脱水,其与患者高血糖状态导致渗透性利尿、昏迷或胃肠道反应导致摄水减少以及发热导致隐性失水增多有关。高渗脱水是死亡的主要原因,因此补液显得尤为关键,输液量、输液速度和输注何种性质液体是其中的关键环节。补液速度因人而异:对于年轻人及心功能正常的患者,补液速度可以比较快;对于老年患者或心功能不全的患者,则以匀速、缓慢地补入较好,可以在第一个24小时补充3000~8000ml,一般在5000ml左右。关于输液的种类和浓度,目前多主张治疗开始时采用等渗溶液,如0.9%的氯化钠。在补液治疗的同时,应给予小剂量胰岛素降糖治疗,病情稳定后可过渡到皮下胰岛素注射治疗。此外,还应注意纠正电解质紊乱,维持酸碱平衡。补钾量和途径取决于患者的血钾和肾功能。低钾血症患者应用胰岛素需谨慎,以免加重低钾血症,诱发心律失常。

本病例特点为:①老年女性,高龄;②血糖升高5年,乏力1周,嗜睡3天,意识不清1天;③入院后查尿酮体+++,pH 7.25,血渗透压明显升高。因此,患者糖尿病酮症酸中毒合并高渗状态的诊断成立。患者入院时意识不清、四肢冰凉、皮肤弹性差、无尿,尽管患者血压没有下降,但仍考虑存在有效血容量不足。由于高龄,该患者胃管内温开水注入补液较为安全,同时结合静脉补液。静脉补液的速度和补液量尤为重要。补液量过大、过快有可能诱发心衰,而补液量过小、过慢有可能加重休克。该患者在严密监测心率、血压、尿量等指标的基础上,第一个24小时总入量5245ml,其中口服补液1490ml,静脉补液3755ml。同时予以降糖、纠正电解质紊乱等治疗,患者好转出院。

补液是治疗老年糖尿病酮症酸中毒合并高渗状态患者的关键,其中补液的速度、补液量又是其中重要的环节。若有条件可以监测中心静脉压,根据中心静脉压进行补液。若不能中心静脉置管可根据生命体征,如神志、血压、心率、皮肤弹性、尿量、肺部啰音等指标进行监测。

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