言语障碍和精神异常背后 是苍白密螺旋体引起的性病

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言语障碍、精神异常,偏瘫……多种多样的临床表现背后,是一种由苍白密螺旋体引起的性传播疾病,易误诊。到目前为止,此病尚无诊断的“金标准”,需综合考虑临床。临床医生如何慧眼识别出此病呢?

病历摘要1

患者,男,37岁。

主诉:发热、言语不能、精神异常伴一过性右侧肢体无力3天。

现病史:患者3天前吃晚餐时,家属发现其胡乱找东西,饭后洗碗时,将碗筷放错地方并摔碎碗碟,家属询问时,避而不答。当晚7时起,患者出现阵发性恶心呕吐3次,呕吐物为胃内容物,非喷射性,呕吐后伴大汗,患者有时用左手按压左侧头部,可疑有头痛。当晚11时,患者第三次呕吐后,家属发现其右侧上下肢无力,搀扶下亦不能行走,同时发现患者淡漠、不语、不能正常交流。

既往史、家族史:体健,有冶游史,未婚。

体格检查

T 36.8℃、BP 120/70mmHg。神志欠清,感觉性失语,不能正常交流。查体配合欠佳。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,双眼球各向运动充分;双侧额纹、鼻唇沟对称。不伸舌。四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验不配合。四肢腱反射对称(++)。双侧病理征(-)。颈软,颏胸2指,双侧Kernig征阴性。躯干四肢掌跖未见皮疹。

辅助检查

急诊头部CT未见异常。头部磁共振检查示左侧颞叶、枕叶、左侧丘脑、双侧海马区异常信号。腰椎穿刺常规:潘迪试验阳性,WBC 3×106/L,RBC 15×106/L;生化:TP 938mg/L。入院后完善检查:血常规、尿常规、便常规未见异常;ESR 18mm/h;RPR:阳性,滴度1:16,TPHA阳性;经颅多普勒(TCD):各血管均呈高阻力改变。脑电图:中度异常;头部CT血管造影(CTA):双侧海马区局部密度稍减低,双侧颈内动脉虹吸部小凸起,左侧大脑后动脉P1段狭窄。复查腰椎穿刺:脑脊液常规:潘迪试验阳性,WBC 3×106/L,RBC 12×106/L;生化:TP 1296mg/L。脑脊液RPR:阳性,滴度1:4,脑脊液TPHA:阳性。

最终诊断:神经梅毒(脑膜血管梅毒)。

治疗经过

给予梅毒驱毒治疗,泼尼松15mg,每日一次,3天,使用水剂青霉素每日总量2400万单位,每400万单位持续静点4小时,连续10天,10天后改为苄星青霉素240万单位肌注,每周一次,连用3周。青霉素梅毒驱毒治疗第2天,定向力、理解力、计算力较前有所好转。

出院1个月后随访,患者神经精神症状较入院明显好转。

病历摘要2

患者,男,59岁。

主诉:右下肢力弱10余天,右上肢力弱伴口角歪斜言语不利3天。

现病史:患者入院前10余天独自在家中起床时,感右下肢力弱,接着瘫软在床边,无头晕,头痛,视物旋转,复视,恶心呕吐等不适,家人发现后扶其卧床休息,未就诊。入院前3天,患者发现左上肢亦出现力弱,抬举费力,不能正常就餐,仍不伴有头晕,头痛,恶心呕吐等不适。

既往史、家族史:否认冶游史,患有扩张型心肌病,否认高血压、高脂血症病史。

体格检查

血压140/90mmHg。神清,言语笨拙,有理解障碍,定向力基本正常,计算力稍差,双眼球各向运动充分,未见眼震。双眼瞳孔直径3mm,光反射灵敏。咀嚼有力,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,悬雍垂居中,双软腭上抬有力对称,咽反射存在。右上肢近端肌力Ⅲ级,远端Ⅴ级,右下肢肌力0级,肌张力高,左侧肢体肌力Ⅴ级,肌张力正常;四肢腱反射对称引出,双侧踝阵挛阳性,双侧Babinski征(+),Pussep征(+),双侧针刺觉对称,左侧肢体指鼻、跟膝胫试验稳准,右侧共济检查不能完成。颈软,Kernig征(-)。NHISS评分:6分,躯干四肢掌跖未见皮疹。

辅助检查

TCD示左侧大脑中动脉,大脑前动脉重度狭窄,双侧椎动脉低流速,右大脑前动脉高流速,广泛脑动脉硬化改变。头CTA:双侧颈内动脉钙化,管腔狭窄,双侧大脑前、中、后动脉表现符合动脉硬化改变,部分管腔狭窄。RPR:1:64,TPHA:阳性。行腰椎穿刺脑脊液常规:WBC 25×106/L,生化:TP 741mg/L,RPR:阳性,滴度1:2。TPHA:阳性。

最终诊断:无症状神经梅毒。

治疗经过

同上。1个月后复查脑脊液常规:WBC 28×106/L;生化:TP 695mg/L,脑脊液RPR:阳性,滴度1:1。血RPR:阳性,滴度1:128,出院时患者症状较前好转。

病历摘要3

患者,男,67岁。

主诉:突发左侧肢体无力伴言语不清2天。

现病史:患者入院2天前吃晚饭时突然出现左侧肢体无力伴言语不清、头晕,无意识丧失、肢体抽搐和大小便障碍,无饮水呛咳,无头痛,无恶心呕吐,无耳鸣和复视等。

既往史:高血压40年,脑梗死病史4年,病后患者不能骑自行车,生活可自理。

体格检查

体温36.8℃,血压180/90mmHg。神清语利,定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常,查体合作。双瞳等大等圆,直径3mm,双侧额纹和鼻唇沟对称,伸舌居中。双上肢肌力Ⅴ级,双下肢肌力Ⅴ-级;四肢肌张力正常。四肢腱反射对称减低。双侧指鼻及跟膝胫试验尚稳准。左侧Babinski征(+)。左侧偏身针刺觉减退。颈软,双侧Kernig征(-)。NIHSS评分2分。

辅助检查

TCD双侧颈内动脉-中动脉显著高流速、轻度狭窄。左锁骨下动脉狭窄,左椎动脉低流速、低搏动。广泛脑动脉硬化,左虹吸部、双后动脉高流速。头颅CTA示多发腔隙性脑梗死,双侧颈内动脉起始部斑块形成,管腔轻度狭窄,双侧颈内动脉颅内段和双侧大脑后动脉改变符合动脉硬化表现,右顶叶、左枕叶血流灌注较对侧减低。TPHA阳性,RPR:阳性,滴度1:128。脑脊液常规:潘迪试验弱阳性,WBC 30×106/L,RBC 18×106/L,TP 555mg/L。脑脊液RPR:阳性,滴度1:1;TPHA:阳性。

最终诊断:神经梅毒(脑膜血管梅毒)。

治疗经过

同上。出院时症状较前缓解。

讨论

梅毒是由苍白密螺旋体引起的一种性传播疾病,尽管青霉素的出现对梅毒的治疗有着划时代的影响,但这几年来神经梅毒的报道仍逐渐增多。

过去人们认为神经梅毒仅仅发生于三期梅毒,目前的研究则推翻了这一观点,感染苍白密螺旋体后,数小时即可播散全身。各期梅毒均可以发生CNS损害,本文三例患者均否认曾发现皮疹、外阴溃疡等,故难以界定发展为神经梅毒的时间。目前一二期梅毒治疗选用苄星青霉素,其难以进入脑脊液,因此早期预防仍然困难。

神经梅毒的临床表现多种多样,易误诊。到目前为止,尚无诊断的“金标准”,需综合考虑临床。美国1996年神经梅毒诊断标准:①有TP感染的证据;②一项梅毒血清学试验阳性和CSF的VDRL试验阳性;③可能的病例:任何阶段的梅毒,CSF的VDRL试验阴性,并具有下列两条,无其他原因引起的CSF蛋白和白细胞升高,无其他原因所致的符合中枢神经梅毒的临床症状和体征。CSF的VDRL试验虽特异性较高但敏感性仅为27%。目前多用RPR试验替代,虽敏感性较好,但其检测的是苍白密螺旋体IgG抗体,更多用于排除神经梅毒。

神经梅毒分为5型:无症状神经梅毒、脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒、树胶样肿性神经梅毒。

无症状神经梅毒指无任何神经系统症状和体征,梅毒血清学试验阳性同时CSF异常(WBC≥10×106/L,蛋白量>500mg/L,且无其他引起异常的原因,脑脊液梅毒血清学试验阳性);脑脊膜梅毒:发生于感染后2个月至2年;脑膜型神经梅毒为苍白密螺旋体侵犯脑膜,主要为脑膜炎样表现,可出现多种神经系统表现如发热、头痛、恶心、呕吐,感觉异常等;脑膜血管梅毒:感染后4~7年,苍白密螺旋体致颅内中小动脉炎症,引起狭窄或闭塞导致临床脑梗死发作,主要表现为脑梗死症状,表现为偏瘫、失语、瞳孔缩小等;脑实质梅毒(麻痹性痴呆和脊髓痨)感染后4~7年,表现多样,典型的脊髓痨三联征包括感觉障碍、闪电样疼痛和尿潴留;树胶样肿性神经梅毒:罕见。Yahyaoui等对201例神经梅毒病例分析,结果显示最常见的为梅毒性慢性脑膜脑炎,其次为脑膜血管梅毒。国内文献报道较多见的为脑膜血管梅毒和麻痹性痴呆。本组患者均符合脑膜血管梅毒。

近年来,神经梅毒的报道逐渐增多,本文三例患者表现为言语障碍、精神异常,偏瘫等。神经梅毒的临床表现多种多样。那么作为临床医生我们该如何做呢?首先,早期发现梅毒病例甚为重要,对有冶游史的患者出现类似“脂溢性皮炎”、“玫瑰糠疹”、“银屑病”等的皮肤表现时,我们要做相关的检查,尽量做到不漏诊、不误诊,早期发现、早期治疗;其次,近年来神经梅毒发生于苍白密螺旋体感染后短期内的报道不断增多,提示我们对于一期、二期梅毒的诊断治疗要积极、得当,足疗程,对患者要定期随访;再次,对高危人群有上述症状就诊于神经内科我们应除外神经梅毒。

青霉素是治疗梅毒的最佳药物,其中水剂青霉素仍是治疗神经梅毒的一线药物,苄星青霉素在CSF中浓度不够,因而不能用于神经梅毒的治疗。成人通常剂量是水剂青霉素1800万~2400万IU/d,持续静滴。继以苄星青霉素240万单位肌注,每周一次,连用3周。为避免吉海反应,之前应用泼尼松。

文献报道CSF的细胞计数是观察疗效的敏感指标,病例2治疗后CSF中细胞数没有下降且有升高,是因为细胞数的下降需要一定的时间,美国CDC2006年性病治疗指南中对神经梅毒的随访中要求每6个月复查一次CSF,直到细胞数正常。CSF中蛋白及VDRL的变化较细胞数更慢。病例2中1个月复查RPR滴度升高可能与青霉素用药后,螺旋体大量死亡裂解有关。应随访CSF的细胞变化及苍白密螺旋体血清试验结果。

(岂红娇 赵俊英 王增芳 整理)

参考文献

1. 周玉平. 神经梅毒研究现状//傅志宜. 性传播疾病. 北京:中国协和医科大学出版社,2007:10.

2. 张宇,丁克云,包为政.神经梅毒9例临床分析.中国皮肤性病学杂志,2009:300.

3. Yahyaoui M,Serragui S,Regragui W,et al. Epidemiological and clinical aspects of neurosyphilis in Morocc. East Mediterr Health,2005,11(3):470-477.

4. 阮少川,石铸,刘卫彬,等. 神经梅毒的临床特征与诊断分析. 临床神经病学杂志,2003,16(2):97-99.

5. 王显锏,葛华. 麻痹性痴呆12例临床分析.中国神经免疫学和神经病学杂志,2006,13(1):33-37.

6. 王世芳,肖卫民. 神经梅毒的临床特点和诊断.中国实用神经疾病杂志,2007,10(6):9-10.

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