老爷爷无明显诱因出现记忆力减退 “凶手”竟是…

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63岁老爷爷,因“无明显诱因出现记忆力减退5天”入院,并很快出现癫痫大发作,意识障碍,嗜睡状态。查体无明显阳性体征,腰椎穿刺、头部MRI和脑电图无特殊阳性发现。这位老爷爷最终诊断为小细胞肺癌,分期为局限期,神经症状为副肿瘤综合征。

【病例重现】

患者男性,63岁,因“无明显诱因出现记忆力减退5天”收入神经科病房,患者很快出现癫痫大发作,意识障碍,嗜睡状态,呼之不应。查体无明显阳性体征,腰椎穿刺、头部MRI和脑电图无特殊阳性发现。胸腹部CT发现左下叶背段赘生物。行支气管镜检查示“左下叶背段新生物”,活检病理示:考虑为小细胞肺癌。进一步检查未发现远处转移灶,给予CE化疗(卡铂+依托泊苷),神经症状在第一次化疗开始后2周基本缓解,能生活自理。此后化疗8次,完成化疗后进行了胸部放射治疗和头部放射治疗,此后定期随诊,患者5年后仍无疾病复发。

【提示点】

1.患者起病非常重,出现了意识障碍。

2.确定诊断为小细胞肺癌,分期为局限期,神经症状为副肿瘤综合征。

3.经过积极治疗,治疗结果较好。

【要点】

要点1:小细胞肺癌需要合理分期

小细胞肺癌(SCLC)有多个分期方法,包括退伍军人分期和美国癌症联合会(American Joint Commission for Cancer,AJCC)分期等,其中退伍军人分期应用较广,包括美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)中SCLC的分期也采用退伍军人分期。退伍军人分期将SCLC分为局限期和广泛期,局限期指局限于单侧胸腔,能够安全地包括在一个放射野内;广泛期指超出单侧胸腔的范围,包括恶性胸腔积液、心包积液或血行转移(对侧肺门和同侧锁骨上淋巴结转移认为是局限期)。而AJCC分期则采用了非小细胞肺癌的TNM分期:Ⅰ~Ⅲ为局限期,Ⅳ为广泛期。分期是为了指导治疗和判断预后,应以退伍军人分期为基础,考虑局部治疗则要采用AJCC分期。由于SCLC的恶性程度高,因此分期检查应包括病史和体格检查、胸腹增强CT、头部CT或MRI(首选)、骨扫描或PET、单侧或双侧骨髓穿刺和活检(外周血见到瘤细胞、中性粒细胞下降、血小板下降)。而且要求检查时间不超过1周。

要点2:化疗是小细胞肺癌治疗的基石

SCLC恶性程度高,转移发生早,因此化疗是SCLC治疗的基石。任何分期的SCLC都要接受化疗,包括手术后的I期患者需要化疗,手术后或未手术的Ⅱ期以上局限期患者需要同步放化疗,广泛期患者更是以化疗为主要方法。但是目前化疗的进展不大,虽然出现了CPT-11和安柔比星等新药,但未显著延长患者生存期。Meta分析表明1981—2008年间,52个比较广泛期小细胞肺癌(ED-SCLC)一线化疗效果的Ⅲ期临床试验提示患者的生存情况没有改善。延长化疗周期、换药维持治疗、2~3个方案交替或序贯、增大药物剂量、三药联合方案(Taxol,IFO)等都不能改善生存情况。

要点3:放射治疗(简称放疗)是小细胞肺癌治疗的重要手段

局限期SCLC应该以同步放化疗为标准方案,与序贯放化疗或单纯化疗的患者相比显著延长生存期。此患者因为意识障碍,不能进行同步放化疗,但化疗后序贯放疗也获得了很好的效果,因此对于局限期SCLC患者因为各种原因不能同步放化疗的患者,一定条件许可的情况下给予放疗,包括同侧胸腔积液、病灶或转移淋巴结范围过大、一般情况暂时较差等。头部预防性放疗(PCI)也是可以延长患者生存期的手段之一,对于合适的患者要考虑给予PCI。其次广泛期SCLC包括头部转移、骨转移、重要器官压迫等,进行姑息放疗,也是有效手段。

【盲点】

盲点1:神经内分泌癌就是小细胞肺癌

SCLC与神经内分泌癌是不同的,SCLC是肺神经—内分泌癌的一种类型,肺神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor,NET)包括类癌、不典型类癌、大细胞肺癌和小细胞肺癌。其他各种病理类型的肿瘤,如腺癌和鳞癌,都可能有神经内分泌特征。SCLC与小细胞癌也不完全一致,小细胞癌95%发生于肺,但也可以发生于肺外如鼻咽、胃肠道、宫颈、前列腺等,不论发生部位在哪,临床和生物学性质均相似,但基因检查(3p缺失)提示来源可能不一致。SCLC中30%以上有非小细胞肺癌分化特点,可以与任何一种组织类型的非小细胞肺癌混合,包括腺癌、鳞癌和大细胞肺癌,治疗上同纯小细胞肺癌。

盲点2:与非小细胞肺癌相同,按照AJCC分期,Ⅲb前的SCLC以手术治疗为主

与早期NSCLC以手术治疗为主不同,SCLC中只有T1~2N0M0可以考虑直接手术,N1区淋巴结转移的患者可以在同步放化疗后手术,N2区淋巴结转移的患者不考虑手术。手术标准仍为肺叶切除+淋巴结清扫或取样。但强调化疗是最重要的,无论是否手术,无论如何分期,必须接受化疗。

盲点3:广泛期小细胞肺癌不考虑胸部放疗

胸部放疗在局限期SCLC治疗中非常重要,而在广泛期SCLC行胸部放疗目前已经有一些报道,广泛期SCLC接受全身化疗后如果仅有胸腔内病灶残留,接受胸部放疗可以取得较长的缓解期和生存期。我院对既往患者的总结中也得出了类似的结论。对于部分广泛期SCLC的患者也是可以考虑胸部放疗的,以期更好的疗效。

【诊治箴言】

1.充分理解SCLC,明确病理和分期是治疗的前提。

2.根据分期给予综合治疗,获得最大的疗效。

3.目前SCLC的治疗进展有限,根据指南给予标准治疗是保证治疗效果的根本。

【参考文献】

1. Roviello G,Zanotti L,Cappelletti MR,et al. No Advantage in Survival With Targeted Therapies as Maintenance in Patients With Limited and Extensive-Stage Small Cell Lung Cancer:A Literature-Based Meta-Analysis of Randomized Trials. Clin Lung Cancer,2016,17(5):334-340.

2. Mitchell MD,Aggarwal C,Tsou AY,et al. Imaging for the Pretreatment Staging of Small cell Lung Cancer:A Systematic Review. Acad Radiol,2016,23(8):1047-1056.

3. Santarpia M,Daffinà MG,Karachaliou N,et al. Targeted drugs in small-cell lung cancer. Transl Lung Cancer Res,2016,5(1):51-70.

4. Koinis F,Kotsakis A,Georgoulias V. Small cell lung cancer(SCLC):no treatment advances in recent years. ransl Lung Cancer Res. 2016,5(1):39-50.

5. Alvarado-Luna G,Morales-Espinosa D. Treatment for small cell lung cancer,where are we now?-a review. ransl Lung Cancer Res,2016,5(1):26-38.

6. Schneider BJ,Kalemkerian GP. ersonalized Therapy of Small Cell Lung Cancer. Adv Exp Med Biol,2016,890:149-174.

(北京协和医院 王孟昭)

相关链接:

非小细胞肺癌的治疗必须明确诊断和分期

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