千万别掉以轻心!发热咳嗽误诊为炎性病变 实则…

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某女性,因肺部急性感染行CT检查,发现右肺中叶占位,内部见空洞。临床表现为发热、咳嗽,抗感染治疗后症状好转,4个月后占位稍增大,空洞消失,支气管镜检查未见癌细胞。以上表现支持炎性病变,但行PET/CT检查最终证实为肺癌。

病史

女性,2010年8月因肺部急性感染行CT检查,发现右肺中叶占位,内部见空洞。临床表现为发热、咳嗽,抗感染治疗后症状好转。8月至10月外院抗结核治疗病变未见明显好转。12月CT示占位稍增大,空洞消失。支气管镜检查未见癌细胞。气管分泌物未见分枝杆菌及真菌。为明确病变性质于2010年12月21日行PET/CT检查。既往无肝炎、结核病史。

右中肺放射性浓聚病灶,纵隔及双肺门多发放射性摄取增高淋巴结

A.CT肺窗;B.PET图像

右中肺形态不规则高密度灶(箭头所示),大小约为2.5cm×2.0cm×2.7cm,放射性摄取增高,SUV 2.7。病灶周围见放射性摄取稍增高斑片影,SUV 0.6~1.1

A..CT肺窗;B.PET图像

右上肺胸膜下放射性摄取增高微结节(箭头所示),大小约为0.5cm,放射性摄取增高,SUV 0.6

A.CT纵隔窗;B.PET图像

右肺门放射性摄取增高小结节(箭头所示),大小约为1.2cm,SUV 2.2

FDG PET/CT图像表现

右肺中叶见一不规则高密度灶,放射性摄取增高,SUV为2.7。其周围见放射性摄取稍增高斑片影,SUV为0.6~1.1。双上肺胸膜下见数个放射性摄取稍增高小结节,SUV为0.5~0.8。双肺上叶见多发肺大疱。纵隔(4R、4L、7区)及双肺门见多个放射性摄取增高结节,SUV为1.7~2.2。

需要鉴别的疾病:1.肺炎症;2.肺结核;3.炎性假瘤;4.结节病。

随访结果

2011年12月病理结果为(右中-低分化肺腺癌),胸膜结节受侵,纵隔及右肺门淋巴结未见转移。

诊断要点和思路

PET显像示右肺中叶代谢增高占位,周围伴代谢稍增高斑片影;双肺胸膜下多发小结节,代谢稍增高;纵隔及双肺门多发肿大且代谢增高淋巴结。从图像表现来看,肺部肿瘤(良性、恶性)、肺结核、肺炎症、炎性假瘤等均可有此表现。结合病史,本例患者抗感染治疗,虽有症状改善,但占位依然存在,抗结核治疗后占位未见变小,CT随访发现占位稍增大,且纵隔及双肺门、双侧胸膜下见多发小结节,气管分泌物未见分枝杆菌及真菌,首先考虑为肺部肿瘤,恶性病变可能性大。本例中纵隔及双肺多发肿大且代谢增高淋巴结,PET/CT显像无法完全除外其中有转移淋巴结,手术病理证实右肺门及纵隔淋巴结未见转移。因患者曾有肺部急性感染史,可考虑PET/CT显像所示淋巴结肿大且代谢增高,为炎性淋巴结。但对于肺癌患者仍需警惕淋巴结转移的可能性,尤其是肺占位同侧肺门。

肺腺癌(adenocarcinoma of lung)大多起源于较小的支气管黏膜分泌黏液的上皮细胞,因此大多数腺癌位于肺的周围部分,呈球形肿块,靠近胸膜。腺癌与吸烟无密切关系,一部分病例癌肿发生在肺纤维瘢痕病变的基础上。腺癌在早期一般没有特殊的临床症状,仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状,如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等。与其他肺癌相比,在CT上腺癌最常表现为<4.0cm的周围结节,较少表现为位于中央的肺门或肺门周围肿块。只有极少数病例形成空洞。胸膜和胸壁侵犯约见于15%的病例,比其他类型的肺癌常见,本例可见双侧胸膜下小结节,病理证实胸膜受到累及。腺癌较少伴有肺门淋巴结肿大,本例纵隔及肺门淋巴结,病理证实无转移淋巴结。癌肿生长较缓慢,但有的病例较早即发生血行转移,较常在呈现脑转移症状后才发现肺部原发癌肿。

本例诊断难点在于肿瘤与炎症的鉴别,因为患者有肺部急性感染史,抗感染治疗后症状好转,CT示占位内有空洞,4个月后空洞消失,支气管镜检查未见癌细胞,以上表现支持炎性病变。在肺癌中,部分患者伴有阻塞性肺炎,或者伴有肺部感染,均可有肺部感染的表现,治疗后炎症好转,感染症状亦会随之好转,但是恶性占位性病变不会消失。本例患者PET/CT显像中发现右肺中叶占位性病变周围代谢稍增高斑片影,为阻塞性肺炎表现如图。支气管镜检查未见癌细胞,是一项具有干扰性的检查结果,对于周围性肺癌,支气管镜可能会因未能探及病灶,而出现假阴性结果,因此我们在诊断过程中要考虑到假阴性的可能性,避免误诊。

患者有发热、咳嗽等症状,病变内见空洞,活动性肺结核、结核性肉芽肿病变SUV均较高,因此需要和结核病变鉴别。患者曾行2个月抗结核治疗,效果不明显,气管分泌物未见分枝杆菌,肺结核好发于两肺上叶尖后段和下叶的背段,其他部位比较少见,因此为结核灶的可能性不大。且少数腺癌患者病变内可形成空洞,应注意鉴别。为进一步明确诊断,可建议患者行结核菌素试验。同时,详细了解患者是否有结核病史,是否有结核接触史以及患者的临床症状,对结核的诊断与鉴别有所帮助。

炎性假瘤是一种良性肿瘤样病变,是由炎性细胞组成的肉芽肿,其FDG摄取增高,因此认识炎性假瘤的形态学特征对其与肺癌的鉴别有重要作用。炎性假瘤好发于胸膜下,常呈三角形、楔形或类圆形,边缘清楚,密度均匀;呈三角形改变时,基底部靠胸壁,局部胸膜明显增厚。本例患者病变位于右肺中叶,不是炎性假瘤的好发部位,气管分泌物未见真菌,不支持真菌感染性肉芽肿。鉴别诊断要点为PET表现与CT形态学紧密结合,减少误诊。

结节病(sarcoidosis)是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病,表现为多系统的非干酪样坏死细胞构成的炎性肉芽肿,其中以肺内结节病最为常见,占90%以上,常累及纵隔及双侧肺门淋巴结。肺癌与结节病的鉴别是一个难点。肺结节病Ⅰ期主要侵犯肺门或纵隔淋巴结,肺部体征少。而肺癌可因肿块阻塞支气管引起肺不张或肺炎,或侵及胸膜引起胸腔积液,可出现病灶侧呼吸音减低。90%~95%肺结节病的X线表现为肺门两侧对称性肿大,部分病例可伴侧气管旁淋巴结肿大。肿大的淋巴结境界可以清晰地区分出圆形或马铃薯形。肺癌以肺内肿块伴肺门淋巴结肿大最常见。纤维支气管镜检对鉴别肺结节病和肺癌有重要作用。对活检阴性的患者应尽量行TBLB或BAL。在结节病患者BALF中若淋巴细胞>28%,CD4/CD8阳性细胞>3,可作为结节病活动期和指标。腺癌的黏膜肿胀和增厚较鳞癌常见。肺癌的支气管腔狭管壁本身病变如黏膜肥厚、浸润或肿块生长等造成,而肺结节病多因外压性所致狭窄。支气管镜刷检和活检同时进行,可弥补单项检查之不足,大大提高诊断阳性率。肺结节病只有靠黏膜活检或肺活检,刷检无确诊价值。肺结节病主要为血清转换酶明显升高,而肺癌主要为CEA显著升高。

(靳晓娜 北京协和医院)

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肺炎型肺癌

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